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OXYGÉNOTHERAPIE HYPERBARE
ET ACCIDENT DE KARCHER* INDUSTRIEL

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Docteur HUMMEL Alexis

Extrait du mémoire pour le diplôme inter-universitaire de médecine hyperbare et subaquatique (Lille) : "La place de l'oxygénothérapie hyperbare dans le traitement d'une infection post-traumatique du scarpa gauche par injection accidentelle d'un mélange eau/air sous haute pression par "karcher" industriel (2500 bars) : à propos d'un cas." Directeur de mémoire : Dr J-D Harms.

 

11 avril 2006

* : "KARCHER" : n.m. - 1992 ; du n. du fondateur de l'entreprise l'Allemand Alfred Kärcher ; nettoyeur qui projette de l'eau sous forte pression. (Le Nouveau Petit Robert de la Langue Française 2007)

Abréviations (selon leur ordre d'apparition) :

FC : fréquence cardiaque
TA : tension artérielle
Hb : hémoglobine
CG : culot globulaire
PFC : plasma frais congelé
TP : taux de prothrombine
CRP : C réactive protéine
SC : sous-cutané
OHB : oxygénothérapie hyperbare
HBPM : héparine bas poids moléculaire
ATA : atmosphère absolue

PLAN :

  1. rappel anatomique

  2. histoire de la maladie

  3. devenir du patient

  4. physiopathologie

  5. discussion

  6. conclusion

  7. bibliographie

 

RAPPEL ANATOMIQUE : LE TRIANGLE DE SCARPA :

[1]

Monsieur T. a été victime d’un accident dans la région du Scarpa gauche, ou l’on retrouve de dehors en dedans :

HISTOIRE DE LA MALADIE :

Monsieur T., 25 ans a été victime d’un accident du travail le 31 mai 2005 à 14h00 : plaie du scarpa gauche par injection accidentelle d’un mélange eau/air sous haute pression par nettoyeur professionnel (2500 bars).

A. Antécédents :

            - luxation de l’épaule gauche ;
            - cécité de l’œil droit post-traumatique depuis 5 ans.

B. Traitement habituel : néant.

C. Hygiène de vie :

            - alcool : modéré ;
            - tabagisme : néant ;
            - activité sportive : régulière (vélo, course à pied, marche en montagne, football, rugby) ;

D. Circonstance de l’accident :

Monsieur T. travaille dans une entreprise de Transport et d’Assainissement.
Le 31/05/2006 à 14h00, Monsieur T. est victime d’un accident du travail, il « reçoit » un jet de nettoyeur haute pression de 2500 bars sur le haut de la cuisse gauche.
Cet accident est dû à une fissure sur le tuyau du pistolet haute pression avec lequel il effectuait le nettoyage d’une plaque d’acier.
Ses collègues préviennent aussitôt les pompiers et le SAMU qui se rendent sur place.

1. A la prise en charge par le SMUR de Saint-Paul, le patient présente un état de choc, vraisemblablement d’origine hémorragique.
(FC = 136/min, TA = 90/60 mm Hg, hématome du scarpa G).
Il est conscient, orienté (Glasgow 15) et ne présente pas de signe de détresse respiratoire.
Sur le plan neurologique, il présente une anesthésie complète du territoire du nerf crural gauche.
Son transfert médicalisé est organisé rapidement vers le service des Urgences de Saint-Paul (plus proche centre hospitalier).

Le bilan biologique initial montre : Hb = 13 g/dl, hématocrite = 38%.

Le patient est transféré en hélicoptère vers le Groupe Hospitalier Sud Réunion de Saint-Pierre ou il est pris en charge en urgence au bloc opératoire.

2. Au bloc opératoire : le membre inférieur gauche est augmenté de volume, il existe une décoloration conjonctivale.
FC = 135/min, TA 87/60, Hb = 10,4 g/dl.
L’hémodynamique est stabilisée après remplissage.

Traitement chirurgical (compte rendu opératoire) :

3. En Service de Réanimation Polyvalente :

Le patient est conscient (Glasgow 15), eupnéique, l’hémodynamique est stable, la jambe gauche est anesthésiée.

L’évolution est marquée par :

4. Un scanner abdomino-pelvien réalisé le 2/06/05 retrouve des bulles au niveau du psoas gauche et un hématome du scarpa gauche.

Un nouvel angio-scanner le 6/06/05 ne retrouve pas de signe d’abcès ni de phlébite.

Images du scanner du 2/06/05

 

 

 

Image de l’angio-scanner du 6/06/05

 

 

5. Le traitement antiobiothérapique a consisté en : [2, 3, 4, 5, 6]

            - Augmentin® 3 X 1 g/jour IVL pendant 8 jours.
            -
Gentalline® 160 mg/jour IVL pendant 3 jours.

6. Le reste du traitement médical a consisté en : [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]

E. Place de l’Oxygénothérapie Hyperbare : [2, 5, 7, 9, 14]

1. Déroulement des séances d’OHB :

            - 1ère séance le 2 juin 2005 après le scanner de contrôle (fin de journée) ;
            - 2 séances le 3 juin ;
            - 1 séance le 4 juin ;
            - 1 dernière séance le 5 juin.

2. L’indication d’OHB a été prise sur les critères suivants : [8, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21,22]

DEVENIR DU PATIENT :

Au sortir de son hospitalisation en service de réanimation, Monsieur T. a été régulièrement suivi.
La perméabilité des réparations artérielles et veineuses avait été constatée sur le scanner du 6/06/05.
L’œdème du membre inférieur gauche, l’infiltration hématique du scarpa et de la fosse iliaque gauche ont progressivement régressé.
Le patient récupère une sensibilité et une motricité dans le territoire du nerf crural gauche.

La rééducation a duré 3 mois au terme desquels le patient a pu reprendre une activité normale.

Le traitement par HBPM a été poursuivi pendant 6 semaines et aucune indication de traitement prophylactique à visée vasculaire au long cours n’a été retenue.
Le suivi par écho-doppler vasculaire à 3 mois n’a pas mis en évidence d’anomalie.

Toutefois, Monsieur T. prend un traitement anti-aggrégant plaquettaire (Kardégic®) qui lui est prescrit par son médecin traitant.

Au sortir de sa rééducation, Monsieur T. est passé devant le Médecin Conseil de la Sécurité Sociale qui a estimé son Taux d’Invalidité à 3%.
Au sein de son entreprise, il a bénéficié d’un reclassement professionnel : il travaille désormais au service « Exploitation » et n’effectue donc plus de travail manuel.
Son dossier Travailleur handicapé - COTOREP est actuellement en cours de réalisation.

Presque un an après cet accident, Monsieur T. n’a repris qu’une activité sportive modérée (essentiellement de la natation et du vélo).
Il décrit une sensation de lourdeur du membre inférieur G sans gêne motrice et surtout une « angoisse » (quant à la viabilité et à la résistance de la réparation vasculaire) lors d’activité sportive qu’il limite aujourd’hui en raison de cette peur.

PHYSIOPATHOLOGIE :

L’accident dont a été victime Monsieur T. a causé une plaie au niveau du pli de l’aine gauche.

Cette plaie secondaire à une injection haute pression d’un mélange air/eau :

A. Le syndrome d’écrasement : [2, 10]

Fait suite à un traumatisme.
Ce traumatisme provoque une lésion avec décollement sous-cutané, il en résulte un hématome avec un important œdème.
Cet hématome et l’œdème sont à l’origine d’une ischémie (interruption du flux de microcirculation) : c’est le syndrome compartimental [11].
(Pinterstitielle > P perf.capillaire = 30-35 mm Hg)
La lésion artérielle provoque une ischémie aiguë avec œdème post-revascularisation (syndrome compartimental).
Des complications infectieuses d’origine bactérienne sont possibles :

Le syndrome d’écrasement : [2, 13]

Chez Monsieur T. ce syndrome d’écrasement est caractérisé par :

B. Les infections anaérobies des tissus mous : [2, 5, 6, 7, 8, 9]

DISCUSSION :

A. Les indications d’urgence et de réanimation de l’OHB : [2, 7, 13]

* les parties en « gras » sont les indications retenues pour le traitement par OHB de Monsieur T.

B. Méthodologie utilisée pour définir les indications de l’OHB : [2]

(Conférence de Consensus Lille 1994)
Comité Européen pour la Médecine Hyperbare (ECHM)

Ø  Les niveaux d’évidence :

 Ø Indications acceptées de l’OHB (ECHM), rapportées à Monsieur T. :

C. Les effets de l’OHB : [2]

L’OHB présente un intérêt en terme de prévention et de traitement anti-infectieux en raison de :

1. Effet anti-infectieux :

2. Action de l’OHB dans le syndrome d’écrasement : [10,19]

D. Schéma de prise en charge consensuel des traumatismes graves de membres [10,19] :

1. Urgence : délai < 6 heures après l’accident pour mise en œuvre de l’OHB [2]

2. Utilisation et résultats de l’OHB dans les traumatismes graves de membres [22] :

3. Mécanisme d’action de l’OHB sur les infections anaérobies : [2, 5, 20]

E. Les séances d’OHB : [2, 9,16]

 

CONCLUSION :

Monsieur T. a été victime d’un accident du travail. Il a reçu de face un jet de nettoyeur haute pression de 2500 bars au niveau du scarpa gauche.

A. Ce jet (mélange d’eau et d’air) sous pression est à l’origine :

B. Le traitement a consisté en :

C. L’indication d’OHB a été retenue sur les critères suivants :

 

D. Effets attendus de l’OHB chez Monsieur T. :

E. L’OHB a été débutée tôt (a quasiment « encadré » le geste chirurgical), et cette précocité a probablement permis les effets délétères de la reperfusion et la dissémination du sepsis, par la réduction de l’œdème et la bactéricidie de l’oxygénation hyperbare.
Monsieur T. a pu rapidement quitté l’hôpital et reprendre une activité presque normal (il subsiste une lourdeur du membre inférieur G et une angoisse permanente en raison du caractère rétrécissant de la réparation veineuse dont il a été informé).
Il a repris une activité sportive « réduite » par rapport à celle qu’il avait avant l’accident, et sa société l’a reclassé sur un travail statique.

Selon ses propres mots : « Quand j’y pense, je m’en sors plutôt bien ».

 

BIBLIOGRAPHIE :

  1. Sobotta. Atlas d’anatomie humaine. Tome 2.

  2. Wattel F. Cours de DIU Médecine Hyperbare et Subaquatique.

  3. Wattel F, Mathieu D, Neut C, Dubreuil L, Cesari JF, Favory R. ; Necroziting soft tissue infections : role of the localization for the antibiotic management ; Bull Acad Natl Med. 2004 ; 188 (3) : 473-486.

  4. Tomaselli F, Maier A, Smolle-Juttner FM. ; Pharmacokinetics of antibiotics in inflamed and healthy lung tissue ; Wien Med Wochenschr. 2003 ; 153 (15-16) : 342-344.

  5. Mathieu D, Neviere R, Lefebvre-Lebleu N, Wattel F ; Anaerobic infections of the soft tissues. Ann Chir. 1997 ; 51 (3) : 272-287.

  6. Smolle-Juttner FM, Pinter H, Neuhold KH, Feierl G, Sixl T, Ratzenhofer B, Kovac H, Friehs G ; Hyperbaric surgery and oxygen therapy in clostridial myonecrosis ; Wien Klin Wochenschr. 1995 ; 107 (23) : 739-741.

  7. Bilbault P, Ba-Faye A, Assemi P, Jaeger A, Schneider F ; Spontaneous anaerobic osteomyelitis with necroziting fasciitis of femur : two reasons of hyperbaric oxygenotherapy ; Annales Française Anesthésie Réanimation. 2004 Jun ; 23 (6) : 597-600.

  8. Mathieu D. Hyperbaric oxygen for the treatment of necrotizing fasciitis. Ann Dermatol Venereol. 2001 Mar ; 128 (3) : 411-418.

  9. Wattel F, Mathieu D, Neviere R, Chagnon JL ; Role of hyperbaric oxygenation in the treatment of acute anaerobic infection. Chirurgie. 1992 ; 118 (10) : 615-620.

  10. Von Schroeder HP, Botte MJ. Crush syndrome of the upper extremity. Hand Clin. 1998 Aug ; 14 (3) : 451-456.

  11. Bitterman H, Reissman P, Bitterman N, melamed Y, Cohen L ; Oxygen therapy in hemorragic shock ; Circ Shock. 1991 Mar ; 33 (3) : 183-191.

  12. Wilkinson D, Doolette D. Hyperbaric oxygen treatment and survival from necrotizing soft tissue infection ; Arch Surg. 2004 Dec ; 139 (12) : 1339-1345.

  13. Wang C, Schwaitzberg S, Berliner E, Zarin DA, Lau J ; Hyperbaric oxygen for treatment wounds : a systematic review of the literature. Arch surch. 2003 Mar ; 138 (3) : 272-279.

  14. Wattel F, Coget JM, Mathieu D ; Hyperbaric oxygenation therapy and cicatrization ; Phlebologie. 1990 Jan-Mar ; 43 (1) : 13-24.

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  19. Neviere R, Mathieu D, Chagnon JL, Lebleu N, Millien JP, Wattel F. Skeletal muscle microvascular blood flow and oxygen transport in patients with severe sepsis ; Am J Respir Crit Care Med. 1996 Jan ; 153 (1) : 191-195.

  20. Bitterman H, Muth CM ; Hyperbaric oxygen in systemic inflammatory response ; Intensive Care Med. 2004 Jun ; 30 (6) : 1175-1181.

  21. Rudack C, Eikenbusch G, Stoll W, Hermann W ; Therapeutic management of necrotizing neck infections ; HNO. 2003 Dec ; 51 (12) : 986-992.

  22. Kawashima M, Tamura H, Nagayoshi I, Takao K, Yoshida K, Yamagushi T. Hyperbaric oxygen therapy in orthopedic conditions ; Undersea Hyperbar Med. 2004 Spring ; 31 (1) : 155-162.

  23. Wattel F, Mathieu D, Neviere R, Bocquillon N ; Role of microcirculation in multiorgan failure of infectious origin ; Bull Acad Natl Med. 2000 ; 184 (8) : 1609-1620.

  24. Neviere R, Chagon JL, Teboul JL, Vallet B, Wattel F ; Small intestine intramusocal PCO(2) and microvascular blood flow during hypoxic and ischemic hypoxia. Crit care Med. 2002 Feb ; 30 (2) : 484-485.

 

mise en ligne : 15/08/2006


ASSOCIATION RÉUNIONNAISE DE MÉDECINE SUBAQUATIQUE ET HYPERBARE
Siège social : Groupe Hospitalier Sud Réunion, BP 350, 97448 Saint-Pierre cedex, Île de la Réunion

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