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RÈGLES DE SÉCURITÉ
D'UN SERVICE D'
HYPERBARIE

extrait de : "La sécurité en chambre hyperbare", Mémoire pour le Diplôme InterUniversitaire de Médecine Hyperbare et Subaquatique, 

Docteur SOUAB Abdelrazaque

15 février 2000

PLAN :

  1. les installations

  2. la formation du personnel :

    1. les médecins

    2. les personnels paramédicaux

    3. les textes législatifs

  3. les patients :

    1. les patient dits "chroniques"

    2. le patients critiques et le matériel de soins

  4. surveillance des séances

  5. règles de sécurité

  6. procédure en cas d'incendie

  7. conclusion

  8. pour en savoir plus :

    1. bibliographie,

    2. liens.

voir aussi la 1ère partie :  les risques en chambre hyperbare
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            Les caissons hospitaliers sont soumis à la directive 93/42 CEE du 14 Juin 1993. Le comité des dispositifs médicaux, placé auprès de la Commission des Communautés Européennes a décidé de classer ces caissons dans la catégorie II B des dispositifs médicaux. De cette classification découle des procédures de certifications CE faisant obligation au fabricant de soumettre un échantillon représentatif de la production à l’examen d’un organisme notifié, lequel procède à des essais et atteste que le produit satisfait aux dispositions de la directive ; cet organisme établit un certificat type.

            Le Comité Européen pour la Médecine Hyperbare a largement débattu de ce problème sécuritaire aux cours de la conférence de Lille en 1994 et de la réunion de travail à Belgrade en 1998.

            Les normes des installations, du personnel et de sa formation, de la prise en charge des patients et de la surveillances des séances furent largement débattus.

I -LES INSTALLATIONS :

Au cours de la conférence de Lille, les membres du jury formulèrent des recommandations quant aux règles de conception et de sécurité relatives à l’utilisation des chambres hyperbares et matériels médicaux susceptibles être utilisés dans ces conditions. En voici le texte:

<<Règles de conception de sécurité que doivent suivre les chambres et équipements médicaux pour un usage hyperbare>>

Qualités minimales requises pour la conception des caissons et pour les équipements médicaux destinés à traiter un patient en situation d’urgence et de réanimation. 

- Qualités minimales requises pour la conception des caissons et pour les équipements médicaux destinés à traiter les patients atteints d’affections chroniques.

- Utilisation des chambres hyperbares pressurisées à l’oxygène. Leur usage est possible mais le respect de mesures de sécurité très importantes et très lourdes est fortement recommandé (recommandation de type 1).

- Recommandations de sécurité à prévoir dans le cadre de Communauté Européenne.

Les chambres hyperbares correspondent à la définition des dispositifs de type II b et se trouvent par là soumises aux dispositions de la directive 93/42 du 14 Juin 1993 relative aux dispositifs médicaux (recommandation de type 1).

- Les impératifs de sécurité devant être respectés lors de la conception et de l’utilisation des chambres hyperbares et des équipements médicaux introduits à l’intérieur de celles-ci :

* Le feu est le danger principal en milieu hyperbare. Il faut donc pour éviter tout risque.

* Pour chaque installation, il convient de réduire les risques d’accident en trouvant des solutions adaptées car il n’existe aucune mesure universellement valable.

La conférence de Belgrade en Mai 1998 a permis aux différentes équipes d’hyperbaristes d’exposer leur approche du problème sécuritaire en caisson thérapeutique.

 J-C LE PECHON, un des intervenant de France, a repris les grandes lignes du discours tenu à Lille en 1994. Toutefois il faut souligner l’élaboration d’une nouvelle norme européenne (97/23/CEE du 29 Mai 1997) relative à la fabrication des caissons, applicable dès 1999 pour les caissons neufs et généralisée en 2002. Il souligne de plus l’intérêt de trouver un consensus applicable à tous les pays européens.

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II - LA FORMATION DU PERSONNEL :

L’affectation de personnel qualifié et compétent est nécessaire à l’organisation et au fonctionnement d’une unité d’hyperbarie (Décret 90-227 du 28-03-90).

a - les médecins :

 Leur formation est assurée par le Diplôme Inter-Universitaire de Médecine Subaquatique et Hyperbare. Ils nécessitent une surveillance médicale qui a pour objet de déterminer l’aptitude. Leur classement fait référence à la Mention C : Activité d’hyperbariste médical. Ils doivent bénéficier, avant une première affectation, d'une liste d’examens médicaux.

b - les personnels paramédicaux :

Le décret référencé ci-dessus du Ministère du Travail fixe les mesures de prévention réglementaire pour les personnes affectées à des tâches en hyperbarie. Ils doivent obtenir après un enseignement le Certificat Professionnel d’Aptitude à l’Hyperbarie Médicale Mention C, Classe II (0 à 4 bars) ou III (4 à 6 bars). Les centres agréés sont Lille, Lyon, Ajaccio. Toutefois COMEX-PRO est un organisme spécialisé agréé par l’Etat Français qui délivre cet enseignement.

c - les textes législatifs :

Pour accéder aux textes référencés ci-dessus :

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III - LES PATIENTS : (4)

La prise en charge des patients dans une chambre hyperbare doit se faire avec la plus grande sécurité, que les patients soient en état critique ou souffrent d’une affection chronique.

a - les patient dits chroniques :

Ils sont souvent âgés avec de multiples altérations des appareils et organes. Dans ce cas , la prise en charge du patient avec la prévision de complications qui pourraient se vérifier pendant le traitement hyperbare est très importante.

Ils nécessitent un minimum de monitorage de façon non invasive des principaux paramètres hémodynamiques. Il est impératif de respecter les contre-indications de la mise en chambre hyperbare citées ci-dessous :

b - le patients "critiques" et le matériel de soins :

Les situations d’urgence et de réanimation de traitement de l’hyperbarie ont fait leur preuve depuis trente ans.
Les états précaires, tels qu’une défaillance respiratoire, troubles de la conscience, une instabilité hémodynamique, ne sont pas des obstacles à la pratique de l’oxygénothérapie hyperbare.
La chaîne de soins doit se poursuivre du SAS d’urgence ou de la réanimation à la chambre hyperbare.
La poursuite de la réanimation en caisson hyperbare demande le transfert d’équipements ultra-perfectionnés en milieu hyperbare avec des risques d’implosion en phase de compression et d’explosion en phase de décompression. Il existe également un risque d’incendie avec les matériaux et produits lubrifiants de même que les sources productrices d’électricité statique en milieu à pression élevée d’oxygène.
P. Pelaia lors de la conférence de Lille (septembre 1994) a exposé le problème de la façon suivante, que nous rappelons :

Pour résoudre ces problèmes il faut réaliser une de ces trois hypothèses :

La ventilation assistée demande une adaptation au milieu hyperbare.
Le respirateur
idéal doit être :

Beaucoup de respirateurs ont été vérifiés en milieu hyperbare.

Quelques-uns répondent à un grand nombre des paramètres du respirateur idéal, mais il n’est pas possible de ne pas modifier des paramètres lors des variations de pression dans la chambre hyperbare.

Théoriquement, les solutions techniques pour réaliser le respirateur hyperbare prévoient :

En développant ces deux adresses, quelques ventilateurs hyperbares ont été réalisés qui fonctionnent correctement en milieu hyperbare mais ne donnent pas de soins identiques à ceux dont bénéficie le malade dans la salle de réanimation.
Actuellement, un appareil qui soit conforme au respirateur idéal n’a pas encore été réalisé.
Si les systèmes de contrôle du fonctionnement du respirateur sont en cours de développement, le monitorage respiratoire est  du domaine expérimental.
La gazométrie artérielle n’est pas de pratique courante, car pour être justes et fiables les mesures  doivent être pratiquées à l’intérieur même de l’enceinte hyperbare grâce à un matériel adapté, conforme de surcroît aux impératifs de sécurité.

Récemment, au Congrès de l’Undersea and Hyperbaric Medical Society à Denver (Colorado), un papier à été présenté qui a démontré la possibilité d’utilisation dans la chambre hyperbare d’un appareil pour la gazométrie artérielle très petit et d’emploi très facile.

La détermination de la pression transcutanée d’oxygène s’avère un test prédictif de l’évolution des ischémies aiguës post-traumatiques des membres et permet de poser les indications ainsi que de juger de la réponse du traitement hyperbare avec précision.
La pression transcutanée d’oxygène peut être modifiée par l’hémodynamique du système macro et micro-circulatoire, à cause de l’absence du nettoyage de la peau sous l’électrode, par l’épaisseur de la couche cornée, par la possibilité d’œdème dermique.
Dans la chambre hyperbare, les risques qui dépendent de l’emploi du défibrillateur sont liés à la possibilité d’incendie provoqué par l’arc voltaïque qu’on détermine sur les plaques-électrodes.

Il faut poser le défibrillateur au dehors de la chambre hyperbare et à l’aide d’un pont spécial d’accouplement et à l’aide d’un câble de transmission avec des électrodes très larges posées sur le thorax du patient on réalise la décharge électrique à l’extérieur de la chambre hyperbare et ainsi on évite les risques d’incendie.

 Toutefois pour les patients chroniques ou aigus, la prévention reste la clef pour minimiser le risque chez tout malade. On s’attachera à rechercher systématiquement dans les limites du possible :

  1. les antécédents : 

  2. Examen cardio-respiratoire,

  3. Otoscopie avec Valsalva si doute d’impédancemétrie,

  4. Radiographie Thorax (inspiration et expiration forcées).

L’éducation du patient passe par l’explication du déroulement de la séance :

Il va de soi que certains matériaux sont interdits dans une enceinte hyperbare. La société de Physiologie et de Médecine Subaquatiques et Hyperbares de Langue Française (MEDSUBHYP) a diffusé par Internet les matériaux interdits.

Il est interdit d’introduire dans une chambre hyperbare :

Il est à noter que JC Le Pechon [10], lors de la Conférence de Belgrade (1998), souligne la responsabilité du chef de caisson dans la vérification de la nature des objets transportés par les patients dans le caisson. Pour lui, la fouille est une pratique tout à fait envisageable.

L’information du patient est indispensable ; elle doit se faire sur support écrit et elle doit être expliquée au moment de la consultation.

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IV - LA SURVEILLANCE DES SEANCES : (7)

Le responsable de l’installation hyperbare doit établir et mettre à disposition des médecins, des opérateurs, et infirmiers un manuel de procédures de sécurité en milieu hyperbare.

Le manuel de procédure définit les fonctions et les rôles respectifs des différents personnels intervenant, les règles de sécurité et de prévention à observer au cours des opérations hyperbares.

La surveillance du patient doit se faire de façon directe par l’accompagnant quand c'est nécessaire. Mais on doit également disposer de grands hublots pour visualiser le monitorage, faciliter le rôle du caisson master. Le poste de contrôle doit regrouper les moyens de communication, d’alerte, de lutte incendie et toutes les informations nécessaires sur la pression dans le caisson (chambre / SAS), sur la nature des gaz respirés et les volumes des stocks de gaz disponibles. Une communication sonore et visuelle par caméras, interphones vidéo doit être permanente. De plus, la chambre hyperbare doit être équipée de systèmes permettant le contrôle permanent de l’ambiance de vie du caisson (concentration en O2, concentration CO2, température, hygrométrie). Concernant la concentration d’O2, la norme française est actuellement de 25%. Elle devra vraisemblablement évoluer vers la norme américaine de 23,5%. Pour cela on doit disposer de :

On doit pouvoir assurer une stabilité de l’ambiance thermique (régénération, ventilation, climatisation). 

¤ Le chef de SAS a sous sa responsabilité :

¤ L’accompagnant a sous sa responsabilité :

La formation du personnel aux mesures de lutte et de prévention contre l’incendie est indispensable. Elle doit se faire au cours de la formation initiale et doit être réactualisée de façon périodique.

La vérification de l’acquisition des procédures de lutte contre l’incendie, de même que celle de l’opérationnalité des systèmes devront être testées par des exercices périodiques, dont la fréquence devrait être au moins de deux par an.

¤ Le Manuel d’Opérations Hyperbares :

Celui-ci doit être une des clefs de voûte de la sécurité. Ce manuel regroupe les différentes mesures de sécurité et les procédures opérationnelles décidées par le chef d’établissement.

Ainsi, dans notre pays, le Code du Travail protège les hyperbaristes en leur assurant une formation sécuritaire, un suivi médical et un niveau défini dans la technologie des équipements utilisés.

Mais au delà du strict cadre réglementaire, la sécurité du personnel, mais aussi des patients qu’ils accompagnent dans les caissons, doit bénéficier de l’expérience acquise par les différentes équipes d’hyperbaristes et des dernières avancées de la science et de la technologie. Les différentes Sociétés Savantes soucieuses d’hyperbarie jouent un rôle important à ce niveau.

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V - REGLES DE SECURITE MEDSUBHYP:

    A titre d'exemple, voici les règles de sécurité des chambres thérapeutiques hyperbares préconisées par la Société de Médecine et de Physiologie Subaquatiques et Hyperbares de Langue Française (MEDSUBHYP) et qui étaient proposées sur le site internet de MEDSUBHYP en 1999 :

    "L'usage des chambres (ou caissons) thérapeutiques hyperbares expose ses utilisateurs, les patients qui en bénéficient et la population alentour à un certain nombre de risques qu'il convient de prévenir.

    Parmi ces risques, l'incendie est le plus à redouter. Le dernier en date est survenu le 31 octobre 1997 à Milan (Italie) et a fait 11 morts, tous à l'intérieur de la chambre.

    Il convient donc de rappeler les consignes de sécurité applicables à ces appareils, qui sont d'ordre législatif et réglementaire [1, 2, 3]. Le chef d'établissement est responsable de leur application. Elles doivent faire l'objet de directives à l'usage du personnel d'exploitation.

1 - Matériaux :

Les matériaux constitutifs du caisson doivent être ininflammables ou ignifugés (norme UIC) :

Les circuits d'oxygène gazeux ou de mélanges gazeux contenant plus de 30% d'oxygène doivent être dégraissés : tuyaux, vannes, clapets, soupapes, débitmètres, barboteurs, inhalateurs, déverseurs.

2 - Matériels :

Il est interdit d'introduire dans une chambre hyperbare :

Les pansements seront remplacés par de la gaze sèche ou imbibée de solutions ininflammables (sérum physiologique, Dakin, Bétadine, ammonium quaternaire). L'antisepsie de la peau sera réalisée par ces mêmes produits.

Il est interdit de fumer dans un caisson hyperbare.

L'introduction de thermomètres à mercure est formellement interdite (risque d'intoxication par les vapeurs en cas de bris).

3 - Circuits électriques :

La tension électrique à l'intérieur du caisson est limitée à 42 V. Les circuits doivent être pourvus de dispositifs détecteurs de défaut d'isolement. Les appareils électriques utilisés ne devront pas produire d'étincelles.

4 - Composition de l'atmosphère :

L'atmosphère du caisson ne devra pas contenir plus de 25% en volume d'oxygène. Pour cela :

5 - Système d'extinction d'incendie :

Un dispositif d'extinction d'incendie sous pression doit être présent et en état de fonctionner. Il doit être manoeuvrable de l'intérieur et de l'extérieur du caisson. Un essai de fonctionnement au moins annuel doit être effectué à la pression maximale de service et consigné sur un registre historique.

6 - Formation du personnel :

Le personnel chargé de l'exploitation et de la maintenance du caisson devra avoir reçu la formation adéquate à la prévention des accidents, à la mise en oeuvre des consignes de sécurité, et aux conduites à tenir en cas de dysfonctionnement.

Il est notamment chargé :

Références :

  1. Ministère de la Santé Publique : Conditions techniques relatives aux appareils de ranimation de la catégorie II. Arrêté du 28 février 1970, J.O. du 2 avril 1970.

  2. Ministère du Travail : Décret n°74-725 du 11 juillet 1974 (art. 16), J.O. du 21 août 1974 et Arrêté du 1er octobre 1974, J.O. du 29 novembre 1974.

  3. Marine Nationale : Instruction sur la plongée autonome, tome 2, titre 5, §4 : Sécurité des caissons de recompression, COMISMER, 83800 Toulon Naval, 1996.

  4. LE PECHON JC, Hygiène, sécurité, prévention en milieu hyperbare. Actes de la première conférence européenne de consensus sur la médecine hyperbare, F.Wattel et D.Mathieu Ed., Lille, France, 1994."

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VI - PROCEDURE EN CAS D'INCENDIE :

Voici, à titre d'exemple, les procédures en cas d'incendie en vigueur dans le Service de Médecine Hyperbare du Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille :

Rôle de l'accompagnant :

  1. alerte le chef d'opérations hyperbares ;

  2. maintient les patients sous masque et fait mettre les couvertures ignifugées ;

  3. met un masque ;

  4. attaque le sinistre avec, par ordre d'importance, extincteur ou arrosage par commande intérieure ;

Rôle du chef d'opérations hyperbares :

Cas d'une séance non accompagnée :

Prévention : proscrire en chambre hyperbare :

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VII -CONCLUSION :

Vu les différentes conférences du consensus, il convient désormais que les départements d’hyperbarie médicale soient conformes aux dernières recommandations publiées, tant au niveau des équipements que des procédures d’utilisation.

En France, le Directeur de l’établissement hospitalier dans lequel est installé le caisson hyperbare est le premier responsable au plan juridique en cas d’accident.

Par ailleurs, les règles de sécurité doivent être en permanence réévaluées en fonction de l’expérience acquise par les équipes d’hyperbaristes et par les constructeurs.

L’accent de la sécurité doit toujours être mis en premier lieu sur l’aspect préventif, la formation du personnel et l’éducation du patient.

Les procédures de sécurité se doivent d’être écrites, rappelées régulièrement à tout nouveau membre du personnel et à tout nouveau patient.

Chaque chambre hyperbare se doit de réduire les risques d’accidents selon sa conception.

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VIII - POUR EN SAVOIR PLUS :

a - bibliographie :

  1. P. DECIS. ; Oxygénothérapie Hyperbare : maintenance des équipements et sécurité ; Enseignement Opérateur Caisson Hyperbare COMEX PRO.

  2. Sécurité des Chambres Thérapeutiques Hyperbares : Compte rendu de l’accident de Milan.

  3. Le PECHON J.C. ; Sécurité pour les travaux Hyperbares dans les tunnels ; Enseignement D.I.U de Médecine hyperbare et Subaquatique.

  4. P. PELAIA. ; Oxygénothérapie Hyperbare : Matériels et sécurité, rapport de synthèse ; Première Conférence de Consensus sur la Médecine hyperbare ; Lille ; 1994.

  5. F. PASTUREAU. ; Prévention et Lutte contre les incendies dans les caissons hyperbares hospitaliers ; Mémoire D.I.U Médecine Hyperbare ; 1998.

  6. MELIET JL. MACCHI JP. ; « Les problèmes de normalisation des installations thérapeutiques hyperbares » ; Première conférence de Consensus sur la Médecine Hyperbare ; Lille ;1994.

  7. U.VAN LAAK. P PELAIA. ; Hyperbaric oxygen therapy : matérial, equipement and safety ; Première conférence de Consensus sur la Médecine Hyperbare ; Lille ; 1994.

  8. P.J. SHEFFIELD, DESAUTELS DA. ; Hyperbaric and hypobaric chamber fires : a 73 year analysis ; Under Sea Hyper Medical Society ; Inc : 153-164 ; 1997.

  9. LE PECHON JC ; « La sécurité en milieu hyperbare » ; Première conférence de Consensus sur la Médecine Hyperbare ; Lille ; 1994.

  10. LE PECHON JC ;. « Personnal safety in Hyperbaric medecine general risk analysis » ;. First European Workshop and post-graduate course on hyperbaric medecine ;. Belgrade ;. 7-10 mai 1998.

b - liens :

visa comité de lecture : 16/4/2003
date de mise en ligne : 20/4/2003


ASSOCIATION REUNIONNAISE DE MEDECINE SUBAQUATIQUE ET HYPERBARE
Siège social : Groupe Hospitalier Sud Réunion, BP 350, 97448 Saint-Pierre cedex, Ile de la Réunion

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