ARESUB

UTILISATION DU SÉRUM ANTI-STONEFISH DANS LES ACCIDENTS PAR PIQÛRE DE POISSON-PIERRE
(l'expérience mauricienne)

Mémoire pour l'obtention du Diplôme InterUniversitaire de Médecine Hyperbare et Subaquatique

Dr Shireen HANSROD

6 novembre 2001

PLAN :

  1. introduction
  2. présentation de l’étude
  3. les poissons-pierres
  4. les différents aspects thérapeutiques
  5. prévention
  6. cas cliniques
  7. réflexions
  8. conclusion

 

I. INTRODUCTION :

Les piqûres par poisson-pierre constituent une pathologie fréquente des eaux chaudes tropicales. Réputé pour être mortel son venin a fait l’objet d’études particulières essentiellement en Australie et ce, afin d’élaborer un sérum “ anti-stonefish “. On rencontre à Maurice l’espèce Synanceia verrucosa encore appelé laffe-la-boue localement.

Ces accidents surviennent le plus souvent chez des baigneurs et des pêcheurs dans les eaux peu profondes des lagons en marchant sur ces poissons camouflés et enfouis bien souvent dans le sable.

La piqûre par poisson-pierre entraîne une douleur atroce atteignant rapidement tout le membre. L’envenimation pouvant entraîner des signes généraux de malaise, une détresse respiratoire voire des signes de choc, exceptionnellement des décès. On observe souvent une évolution vers une nécrose locale plus ou moins étendue.

L’étude de cas que nous présentons fait partie du bilan d’activité d’un médecin d’hôtel à Maurice et essayera de mettre en évidence le bien fondé ou non de l’utilisation du sérum anti-stonefish, largement utilisé à Maurice. Le traitement ne fait en effet pas l’unanimité, utilisant des méthodes diverses et parfois empiriques mais communes à des piqûres de poissons d’espèces différentes.

 

II. PRÉSENTATION DE L’ÉTUDE :

L’idée originale était de faire une étude rétrospective sur 5 ans, de 1996 à 2000, d’une expérience personnelle des piqûres par poisson-pierre traitées à l’hôtel Le Coco Beach. Le recueil des observations s’est avérée limité, les archives ayant été détruites de 1996 à 1998 pour des raisons de stockage.

Nous avons donc cherché auprès d’autres collègues travaillant dans des conditions similaires des observations ayant pour attrait l’utilisation du sérum anti-stonefish.

Ce travail présente donc 3 séries d’observations : la première, personnelle, comprenant 4  cas survenus à l’Hôtel Le Coco Beach, lors de notre exercice à l’infirmerie et 1 cas survenu à l’hôtel Le Touessrock; la deuxième, comprenant 6 cas, due à l’amabilité d’un confrère le Docteur Harry GOPAL, chirurgien, traitant des patients de l’hôtel Le Shandrani. La troisième par le docteur HOSSENBACCUS pendant des remplacements de l’auteur à l’hôtel Le Coco Beach comporte 2 cas.

 

Caractéristiques de la première série d’observations:

Observations recueillies sur la côte est de l’île Maurice à Belle-Mare. L’hôtel Le Coco Beach a ouvert ses portes en Mars 1996. Plusieurs petites criques rocheuses délimitent des plages de sable fin. Un ancien platier de récif affleurant le bord de l’eau a été dynamité, après autorisation du Ministère de l’Environnement, afin de créer une piscine naturelle.

Une observation (cas n°5) a été recueillie à l’Hôtel Le Touessrock par nos soins. Cet hôtel, situé à Trou-d’Eau-Douce, à quelques kilomètres au sud de Belle-Mare est du même groupe hôtelier que Le Coco Beach. Ils ont globalement la même politique de soins.

Chacun a son infirmerie avec une infirmière de garde jusqu’a 21h en moyenne (22h et 20h), une salle de consultation avec un lit, du matériel de perfusion, de petite chirurgie, des médicaments usuels à usage parentéral, ambu, oxygène, réfrigérateur dans lequel est stocké le sérum anti-stonefish (2 flacons pour le Coco Beach et 2 pour Le Touessrock).

Le centre médical le plus proche, l’hôpital public de Flacq, se trouve à 15 minutes en voiture. Les cliniques, toutes privées, sont dans le centre de l’île, en moyenne à 45 minutes en voiture.

 

Caractéristiques de la deuxième série d’observations:

Recueillies par le Docteur GOPAL sur la côte sud-est de l’île lors de son exercice à l’hôtel Le Shandrani.

Cet hôtel est équipé d’une infirmerie ayant du matériel médical d’urgence : ambu, oxygène, médicaments d’urgence à usage parentéral et stockant 3 flacons de sérum anti-stonefish. Le Dr Gopal est alerté par l’infirmière, le patient est généralement vu à l’hôtel puis adressé dans un clinique où il est pris en charge.

 

Caractéristiques de la troisième série d’observations:

Relevées par le Docteur Hossenbaccus lors de remplacements à l’hôtel Le Coco Beach. L’équipe de personnel infirmier étant le même, seule l’attitude du médecin change.

Ces trois séries d’observations concernent des populations de touristes. La population locale s’adressant à d’autres structures médicalisées : hôpital local ou le SAMU.

Nous nous autorisons à donner le traitement mis en route lors de ces différents accès aux soins au sein d’une même zone géographique.

Trou-d’Eau-Douce, petit village traditionnellement de pêcheurs mais en plein essor touristique, est situé sur la côte est entre les deux hôtels de notre première série d’observations. Au débarcadère les pêcheurs connaissent bien les laffe-la-boue. Ils utilisent l’extrémité incandescente d’une cigarette en face de la lésion.

L’hôpital de Flacq nous a donné son protocole :

 

III. LES POISSONS –PIERRES :

Les poissons pierres font partie de la famille de Synanceia. Il existe 4 espèces différentes : Synanceia Verrucosa, S. Nana, S Horrida, S Trachinis. Ils sont considérés comme les poissons les plus venimeux du monde. L’espèce présente à Maurice est S. Verrucosa où il est plus connu comme « laffe-la-boue ».

Réputés pour leur exceptionnelle capacité de camouflage, ces poissons relativement inattractifs, d’une immobilité presque totale, présentent une peau irrégulière les rendant difficiles à distinguer des coraux ou pierres sur lesquels ils sont souvent posés. Leur peau, de couleur brun-gris sécrète un mucus capable de fixer des algues, des débris coralliens ou du sable. Leur taille peut parfois atteindre les 45 cm. Ils se nourrissent de petits poissons et crevettes en ouvrant la bouche à une vitesse éclair, l’opération dure environ 0,015 secondes.

Leurs prédateurs sont les requins et raies se nourrissant au fond de l’eau.

Ils possèdent un appareil venimeux constitué d’une série de 13 épines dorsales érectiles associées chacune à une paire de glandes à venins, moyen d’envenimation de prédateurs potentiels.

Présents dans les eaux tropicales chaudes de la région Indo-Pacifique, ils sont souvent associés à une barrière de corail, des estuaires ou baies protégées. Ils se rencontrent à faible profondeur au bord de l’eau, dans la vase ou dans la boue ou enfouis dans le sable. On les retrouve jusqu’à 30 mètres sous l’eau. Grâce à leur grande faculté de mimétisme, l’accident survient quand la victime pose le pied sur l’animal ou quand il est ramassé par curiosité ou inadvertance. L’expulsion de venin se fait activement lors de la pénétration de l’épine dans la chair de la victime. Le port de chaussures de plage, ou de tennis offre une protection minime. L’épine, de taille comparable à une allumette, environ 3 à 5 cm, peut traverser facilement ces matières.

La gravité de l’accident sera fonction de la dose de venin injectée, elle-même dépendante de la taille du poisson-pierre incriminé, du nombre et de la profondeur des piqûres, ainsi que du poids du sujet et du délai de prise en charge suite à l’accident.

Le venin est thermolabile mais nécessite des températures élevées de l’ordre de 50 degrés C pendant trente minutes pour être détruit. Sa toxicité est multifactorielle avec des composantes neurotoxiques (propriétés curarisantes), myotoxiques, cytotoxiques, cardiotoxiques et hémolytiques (sans conséquence clinique). Une enzyme augmenterait la perméabilité vasculaire.

Un des premiers effets suite à une piqûre est une douleur brutale sévère, pratiquement constante atteignant rapidement tout le membre. Un oedème important avec marbrures ou cyanose s’installe vite dans la région atteinte tandis que la plaie présente une coloration bleutée ou noirâtre. Des signes généraux tels que nausées vertiges, hypotension, sueurs, auxquels peuvent s’ajouter des signes de choc, d’arythmie, une détresse respiratoire ou oedème pulmonaire.

Les décès sont exceptionnels. Trois références dans la littérature font état d’une évolution mortelle. Celle décrite au Mozambique en 1957, fait suspecter un dépôt intra-vasculaire de venin ou un choc anaphylactique car le pied piqué de la victime ne montrait aucune réaction locale. D’autres décès sont décrits des jours ou des mois après l’envenimation, faisant suspecter une complication, infection ou tétanos, comme cause du décès.

L’évolution de l’inflammation se caractérise par sa désespérante lenteur. La douleur peut s’atténuer lentement dans les heures suivantes mais reste vive quelques jours. L’œdème peut durer plus d’une semaine.

L’évolution spontanée de la plaie se fait vers une nécrose locale plus ou moins étendue. La perte de substance est souvent à l’emporte-pièce. Elle peut nécessiter une chirurgie réparatrice, une couverture dermo-épidermique, parfois des amputations limitées avec leurs séquelles fonctionnelles propres. L’infection est fréquente, généralement à Staphylocoques, favorisée par l’importance de la perte de substance interdisant ou retardant une épithélisation spontanée. Elle peut prendre des aspects majeurs avec évolution phlegmoneuse et bactériémie. Des complications de décubitus peuvent alors survenir, telles que phlébites profondes.

On peut distinguer des piqûres superficielles avec une évolution spontanée vers la guérison en quelques jours. Les formes graves dues à des inoculations importantes de venin associent des signes locaux importants et de signes généraux tels qu’un choc.

En cas d’inoculation vasculaire le syndrome général est au premier plan, la douleur est plus tardive et diffuse dans tout le membre. Un aspect pseudophlébitique est possible.

Le diagnostic de piqûre par poisson-pierre est parfois hautement suspectée devant l’importance de la douleur, sa rapidité d’apparition et l’aspect nécrotique précoce de la lésion.

 

IV. LES DIFFÉRENTS ASPECTS THÉRAPEUTIQUES :

La prise en charge des piqûres par poissons pierre fait appel à différentes méthodes pour la plupart empiriques. Elle tente de limiter les effets nécrotiques du venin, à lutter contre le collapsus et à calmer la douleur. La chirurgie a sa place tardivement. Il n’existe pas réellement d’attitude consensuelle.

·  Nettoyage de la plaie et bilan lésionnel

Le nettoyage de la plaie sur les lieux mêmes de l’accident avec de l’eau de mer dans un premier temps puis secondairement à l’aide de solutions antiseptiques ou de sérum physiologique est impératif.

·  Utilisation d’une source de chaleur

Le venin du poisson-pierre est thermolabile, la plupart des auteurs préconisent une exposition à une source de chaleur :

-Immersion de région dans de l’eau aussi chaude que possible et supportable pour le patient; 50°C selon certains dont le fabriquant du sérum anti-stonefish, et pendant une durée de 30 minutes au moins, alors que d’autres ne dépassent pas les 40°C. L’Université de Maryland, sur son site Internet, propose une immersion entre 30 et 90 minutes à 45°C. La température de l’eau doit être impérativement testée par la personne qui prépare le bain. La victime étant incapable d’avoir une évaluation cohérente en raison d’une part de troubles de sensibilité dûs au venin lui-même et d’autre part de l’utilisation éventuelle d’anesthésique local afin de calmer la douleur. Des observations de brûlures ont été décrites, même en milieu hospitalier, consécutives à l’immersion d’un membre dans de l’eau (trop) chaude. Cette méthode est très largement utilisée et préconisée.

-Exposition de la piqûre à l’extrémité incandescente d’une cigarette, maintenue à environ 5 à 10 mm de la peau. Cette exposition est de préférence discontinue, la cigarette est éloignée dès que la victime ressent une sensation de cuisson, puis ramenée dès que celle-ci s’estompe. Cette méthode expose moins aux risques de brûlures. Elle est également subjective à l’appréciation du patient. Son grand intérêt réside dans son utilisation rapide, des fumeurs se trouvant toujours à proximité, soit sur un bateau soit sur la plage alors que l’accès à de l’eau chaude nécessite un certain délai.

·  Utilisation du froid

Cette méthode empirique sans appui bibliographique, semble être utilisée par certains praticiens en absence d’autres moyens. Elle est destinée à lutter contre la douleur et par l’effet vasoconstricteur lié au froid, à limiter la diffusion du venin dans l’organisme.

·  Pose d’un garrot veineux

Cette manœuvre apparaissant dans les publications anciennes, jusqu’à les années 80, est actuellement déconseillée. Les auteurs considèrent que, quel que soit le poisson venimeux, la pose d’un garrot augmente la concentration et le temps de contact du venin au niveau du tissu atteint et est donc susceptible d’aggraver les phénomènes de nécrose locale en cas d’envenimation.

·  Autre manœuvres mécaniques

Le bandage du membre en vue de l’immobiliser n’est plus recommandée. La succion de la plaie n’est pas non plus accréditée d’être efficace. Faire saigner la plaie au début semble être souvent pratiqué.

Débridement de la plaie par manipulation manuelle douce afin de retirer des épines saillantes, ou si celles-ci sont ancrées dans une articulation, un nerf ou un vaisseau après anesthésie locale, car continuant de libérer leur venin.

·  Traitement antalgique médicamenteux

·        Les morphinomimétiques (antalgiques de niveau 3) par voie générale, morphine (0,1mg/kg) parentérale IM, IV, SC ou péthidine, nalbuphine, sont souvent cités et utilisés pour calmer la douleur.

·  Autres traitements médicamenteux

·        Les anti-histaminiques dans un but anti-allergique, surtout en vue d’une injection de sérum anti-stonefish.

·  Sérothérapie spécifique anti-stonefish

Fabriqué en Australie par le Laboratoire CSL (Commonwealth Serum Laboratory, 45 Poplar Road, Parville Victoria 3052, Australie). C’est un sérum hyperimmun (Ig G) de cheval fabriqué à partir du venin d’une espèce de poisson–pierre : Synanceia Trachinis.

Chaque ampoule d’une capacité moyenne de 1,5 à 3 ml contient 2000 UI de sérum antivenimeux ; 1000 UI neutralisant 10 mg de venin (1 épine délivre 5 à 10 mg de venin)

L’usage du sérum est destiné aux envenimations imputables aux “ poisson pierre ” avec manifestations systémiques ou œdème et douleur ne répondant pas aux mesures de premiers soins.

Son utilisation pour d’autres espèces n’est pas recommandée.

Le fabricant recommande d’évaluer les risques immédiats et à long terme avant d’utiliser le sérum pour des piqûres autres que le poisson pierre.

Les injections peuvent être renouvelées sous réserve d’avoir la confirmation de l’animal responsable.

Pas de contre-indications absolues à son utilisation.

Effets secondaires / précautions d’emploi :

Grossesse et Allaitement :

pas d’information

Dosage et Administration :

En cas de choc anaphylactique :

Conservation : à l’abri de lumière et au frais entre 2 et 8 degrés C.

 

V. PRÉVENTION :

La plupart de articles mentionnent peu les mesures de prévention. Probablement que l’extrême faculté de camouflage du poisson rend illusoire toute mesure préventive efficace. Toutefois il n’est pas recommandé de marcher pieds nus le soir dans l’eau. Le port de chaussures n’est pas non plus d’une efficacité à toute épreuve.

 

VI. CAS CLINIQUES :

Première série d’observations n° 1 à 4 , relevées et rédigées par l’auteur à partir du cahier d’observations tenu par le personnel infirmier de l’hôtel Le Coco Beach et du Touessrock Hôtel pour le cas n 5.

Cas n° 1 : J.F  Le 6/05/2000 . Sexe féminin. Accident survenu en sortant de l’eau à côté de la jetée.

 

Cas n° 2 : G.M . Le 13/7/2000. Homme de 32 ans.

 

Cas n°3 : N.S. Le 14/07/2000. Homme de 18 ans.

 

Cas n° 4 : D.C. Le 22/03/2001. Homme de 40 ans.

 

Cas n° 5 :B.C. Le 14/02/01. Homme de 58 ans.

Piqûre à la pulpe du petit doigt de la main alors qu’il cherchait des coquillages sur la plage au bord de l’eau vers 14H00. L’extrémité du doigt est bleutée et oedématiée. Douleur importante, mais supportable. Injection de Hydrocortisone* et Polaramine* en IM sur avis médical. Vu à 14H40 par le médecin. Le patient allègue avoir très mal, malgré l’absence de cris et d’extériorisation de sa douleur. Infiltration locale de Lignocaïne* . Une quinzaine de minutes après, la décision d’injecter le sérum en IM est prise devant l’absence d’accalmie. Cinq minutes après, le patient se dit soulagé. Il reste en observation 2 heures à l’infirmerie. A 19H00, il est revu par l’infirmière, pas de douleur notée. Prescription de Célestamine*. Le lendemain l’œdème est diminué. Absence de douleur.

 

Deuxième série : observations n°6 à 11 relevées et rédigées par le Docteur Harry Gopal, à l’hôtel Le Shandrani, rédigées en collaboration avec l’auteur.

Dans tous les cas traités par le Dr Gopal, après qu’il ait été informé par l’infirmière de l’hôtel, le membre touché a été mis dans de l’eau chaude le plus rapidement possible. Une injection intra-musculaire de Diclofenac 75 mg est pratiquée.

Le médecin, une fois sur place, en général dans la demi-heure, met en place le protocole suivant:

Le patient est ensuite admis en clinique où il est perfusé et il reçoit :

 

Cas n° 6 : E.D. Garçon de 7 ans.

Deux piqûres au pied gauche alors qu’il marchait au bord de l’eau. Douleurs intenses immédiates avec perte de connaissance. Récupération rapide de la conscience, mais apparition de signes de choc avec froideur et sueurs.

Il recevra 2 injections de sérum anti-stonefish. Il sera hospitalisé pendant 1 semaine ; l’œdème persistant jusqu’à son départ 5 jours après. Le médecin recevra des nouvelles 15 jours après signalant juste la persistance d’une coloration noirâtre au niveau des piqûres.

 

Cas n °7 : J.P.S. Femme de 29 ans.

Une piqûre unique au talon. Douleurs importantes immédiates. Oedème d’apparition rapide jusqu’à la mi-jambe. Hospitalisée, la perfusion est maintenue jusqu’à la disparition des douleurs. Elle a été gardée en observation pendant environ 24H.

Suivi: 3 mois après l’œdème était toujours persistant (courrier adressé au médecin).

 

Cas n° 8 : J.D. Femme de 36 ans.

Hôtesse de l’air. Marchait dans une eau peu profonde.

Douleur brutale au pied associé à un oedème.

Le traitement classique est associé à une injection de sérum anti-stonefish.

 

Cas n° 9 : R.T. Homme de 37 ans.

Une piqûre à la plante du pied. Symptomatologie associant douleur et oedème.

Hospitalisation pendant 3 jours, puis retour à l’hôtel.

 

Cas n°10 : S.D. Homme de 20 ans.

Légèrement obèse. Il se promenait sur la plage pendant un mauvais temps (alerte cyclonique) vers 17H00. Douleur au pied, mais il s’est soigné seul en prenant des antalgiques qu’il avait dans sa trousse de pharmacie. Quatre heures après devant l’absence d’antalgie et l’aspect de son pied, qui était devenu énorme, il demande un avis médical téléphonique. L’hospitalisation est demandée malgré une alerte cyclonique de classe 4 (vents de l’ordre de 120 km/h , interdiction de circuler). Un taxi accepte de faire le trajet, environ 25 kilomètres et d’une durée d’environ 30 minutes en absence de circulation et par temps normal.

Arrivée à la clinique vers 23H00: le pied est énorme et présente un aspect brillant, rouge faisant évoquer la possibilité d’une thrombose.

L’hospitalisation sera longue, la douleur persistante aura nécessité outre le traitement usuel avec une injection de sérum anti-stonefish, de la Péthidine*en IM pendant 3 jours.

Le suivi à court terme n’aura pas montré de complications notables. On ne dispose pas de renseignements sur des séquelles éventuelles.

 

Cas n °11 : N.G. Homme de 48 ans

Médecin neurochirurgien. Ramassait des coquillages sur la plage , a cru ramasser un bout de bois. Douleur intense avec sueurs profuses. Traitement classique ayant nécessité deux piqûres de sérum anti-stonefish. Il sera hospitalisé 24 heures.

 

 

Cas du Dr Hossenbaccus, remplaçant  l’auteur pendant les vacances de celle-ci.

 

Cas n°12 : G.D. Le 09/09/2000. Enfant de 6 ans ½.

Vu par l’infirmière vers 12H15 suite à une piqûre au gros orteil gauche. Deux traces de piqûres.

Traitement commencé immédiatement sur les conseils du médecin :

A l’arrivée du médecin : 2 points de piqûre sur la plante du gros orteil,douleur moindre ;

Le diagnostic de piqûre par poisson-pierre est retenu. Il reçoit une ampoule de Célestène Chronodose* en IM. Il est adressé à la clinique pour surveillance. Il ressort le lendemain.

 

Cas n°13 : B.B. 14/08/2000. Homme de 30 ans.

Piqûre unique à la plante du pied droit alors qu’il marchait dans des algues vers 16H30. Apparition brutale de douleur et sensation de brûlure locale.

L’exploration de la plaie par l’infirmière ne révèle pas de corps étranger. Celle-ci lui fait ingérer un comprimé de diclofenac 50 mg et un de Célestamine*. A l’arrivée du médecin, vers 17H00, il est en bon état général, la douleur est modérée, hyperémie locale. Le diagnostic de poisson-pierre est évoqué mais pas confirmé. Le patient reçoit : Célestène chronodose 1 ampoule en IM, une crème antihistaminique localement et des comprimés de Chymoral forte*(a-chymotrypsine ). Il est adressé en clinique pour diagnostic et observation.

A 20H00 la douleur est sévère, il est mis sous antibiotique, corticoïde (Solumédrol*) 100mg IM, Péthidine 50mg IM, et une injection IM de sérum anti-stonefish est pratiquée.

Le lendemain, il sort de clinique.

 

VII. RÉFLEXIONS :

 

Identification de l’espèce:

Le poisson pierre a été suspecté et confirmé pour le cas n°1 et jugé hautement probable pour les autres cas sauf le cas n°13 où le médecin évoquera le diagnostic mais adresse le patient en clinique pour avis et soins. L’identification a posteriori est basée sur la prise en compte de plusieurs facteurs cliniques ainsi que l’effet du sérum sur ces symptômes.

La clinique :

Ces 13 cas représentent une petite série et ne prétendent pas à une exploitation statistique. Cependant nos données sont comparables aux données de la littérature :

-douleur extrême, intense et durable, constante dans tous les cas; nécessitant une escalade thérapeutique ;

-les signes généraux sont présents dans les cas n°6 et 11 ;

-l’aspect des lésions avec oedème et érythème constants ; apparition d’une zone noirâtre au point de piqûre, quoique non pathognomonique.

Utilisation d’une source de chaleur :

Seule la technique de l’immersion avec une source de chaleur a été utilisée sauf pour le cas n°5. Celle-ci a été débutée tôt dans nos 3 séries ; les accident se sont produits dans un milieu hôtelier possédant une infirmerie, et l’infirmière est capable de commencer la prise en charge du patient, par l’application de la chaleur, en général dans le quart d’heure après l’accident. Pour le cas n°5, il semble qu’une source de chaleur ne soit jamais utilisée par le personnel infirmier, faute de protocole pré-établi. En effet, il est généralement admis que l’application de la chaleur n’a d’intérêt que si elle est réalisée très précocement, avant que le venin n’ait eu le temps de se diffuser à distance. Il est évident qu’une inoculation profonde compromet l’efficacité de cette méthode, du fait qu’il faille traverser tout l’épaisseur des téguments pour atteindre le venin. Ceci nécessiterait des températures trop élevées pour respecter l’intégrité des téguments. Il semble admis que le temps de contact efficace soit  entre 30 et 90 minutes et ne dépassant pas 45°C.

Le traitement antalgique médicamenteux :

Parfois le traitement donné par l’infirmière a été oral, comprenant paracétamol, diclofénac, parfois la victime a reçu diclofénac en IM. Cette médication systématique s’est avérée inefficace à contrôler la douleur dans tous nos cas.

Le tramadol a été utilisé en IM dans le cas n°1, le nefopam (Acupan*) per os dans les cas n° 3 et 4.

La péthidine a été utilisée en milieu hospitalier seulement et pour les cas n° 6 à 11 et 13.

L’infiltration locale avec un anesthésique local, lidocaïne non adrénalinée, a été systématique. Son efficacité est certaine entraînant une diminution de la douleur mais peu durable et parfois faible entraînant le recours à d’autres moyens thérapeutiques. Ceci concorde avec la notion d’effet inconstant retrouvé dans la littérature. Ce dernier prône également l’utilisation d’une forme non adrénalinée d’anesthésique afin de ne pas majorer l’effet du venin du fait d’une vasoconstriction induite par l’adrénaline.

Autre traitements médicamenteux:

L’antibiothérapie n’a pas été systématiquement donnée par les différents médecins. Prescrit, le choix allait vers une céphalosporine de troisième génération (Zinacef*) et il était à visée préventive dans tous les cas où il a été donné. Il n’existe pas de réel consensus dans la littérature concernant sa prescription, certains jugeant que la prévention est inutile sauf plaie profonde, pour d’autres elle est systématique.

Les glucocorticoïdes ont été prescrits systématiquement soit sous forme orale ou en intramusculaire (Hydrocortisone), deux fois une forme retard (Célestène chronodose) a été donné dans le cas n°12 et 13.

Les antihistaminiques ont été donnés dans les cas n°2, 4, 5 et 13, ce dernier par voie orale combiné à des corticoïdes (Célestamine*) ainsi que sous forme de crème (Systral*). Il ne semble pas exister de réactions allergiques au venin lui-même et donc, la prescription d’un antihistaminique ne paraît pas justifiée en dehors du risque d’allergie exogène - médicament administré ou sérothérapie spécifique anti-stonefish.

La prophylaxie antitétanique n’a été pratiqué que dans le cas n°3, traité à l’hôpital.

Sérothérapie spécifique

Le sérum anti-stonefish a été donné uniquement en IM en présence du médecin, sauf pour le cas n°13 (pratiqué par l’infirmière sur ordre médical), ayant du matériel d’urgence et de l’oxygène à disposition. L’injection s’est parfois faite rapidement : 30 minutes dans le cas n°1, 45 minutes pour le cas n°2, 60 minutes pour les cas n°3, 4 et 5. Parfois la décision d’injecter le sérum s’est faite devant la détresse des patients (enfants ++), la douleur épouvantable et l’inefficacité des divers traitements mis en route. Dans notre série cas n° 1 à 5, où nous avons été témoins de la chronologie des évènements, entre 10 à 15 minutes après l’injection de sérum, on passe d’un patient agonisant de douleur à quelqu’un qui sourit, qui se détend, racontant qu’on ne peut imaginer telle souffrance.

Le cas n°4 présente un intérêt particulier. L’accident est survenu après les cours de médecine de plongée où nos collègues de l’île de la Réunion nous ont fait part de leur inquiétude quant à l’utilisation de la sérothérapie (choc anaphylactique, maladie sérique) et de leur expérience sans la sérothérapie. Celle-ci n’étant pas commercialisée à l’île de la Réunion. Pour ce patient nous avons donc attendu, un peu plus d’une heure avant d’envisager de la lui injecter, pensant qu’on atteindrait un effet antalgique avec le temps. Rapidement après l’injection de sérum anti-stonefish, le patient est soulagé, nous confortant dans l’idée que la sérothérapie apporte un bénéfice certain.

La chirurgie :

Aucune amputation chirurgicale n’a été pratiquée dans notre série.

Le suivi:

Aucune complication à court et long terme n’a été notée, ni pour la toxicité du venin ou pour les effets indésirables de la sérothérapie anti-stonefish. Aucun cas de maladie sérique n’a été répertorié dans la littérature même si ce risque existe.

La prévention:

Nos observations illustrent bien la difficulté de faire une prévention. Les cas n°2 et 3 sont survenus à un jour d’intervalle sur la même partie de plage, laissant supposer que c’était le même animal. Les envenimations dans nos observations ont eu lieu sur la plage de grands hôtels de réputation internationale, dans des endroits fréquentés quotidiennement par de nombreux baigneurs. Afin de diminuer la fréquence de ces accidents, l’équipe du centre nautique de l’hôtel Le Coco Beach avait, à un moment et à une fréquence mensuelle, recherché les poisson-pierre à faible profondeur d’eau sur les plages de l’hôtel. Cette recherche s’avérait fructueuse la plupart du temps, mais dès qu’il n’y avait plus de morsures elle était arrêtée, faute de motivation. Il est à signaler que dans notre série (et expérience sur 5 ans), aucune piqûre par poisson-pierre n’a concerné des plongeurs sous-marins, scaphandre ou non, alors que les activités sub-aquatiques sont également concentrées au sein des hôtels.

 

VIII. CONCLUSION :

Cette étude, modeste par sa dimension, aura été l’occasion de rappeler quelques points connus sur l’envenimation par poisson-pierre et des thérapeutiques possibles.

L’analgésie nous a semblé être le principal problème thérapeutique dans la prise en charge des envenimations. Notre impression rejoint celle de l’ensemble des données de la littérature, sur l’efficacité faible des antalgiques de niveau 1 et 2, inconstante et peu durable des anesthésiques locaux en injections locales.

Il semblerait d’après notre expérience que l’effet antalgique survenant après l’injection de sérum soit imputable à celui-ci et non à l’association des traitements adjuvants tant cet effet survient rapidement. On n’a pas constaté plus de complications dues au sérum ou à l’envenimation elle-même après l‘injection. Certes le sérum peut provoquer des accidents graves, mais si son indication est posée dans les vraies suspicions de piqûres par poisson-pierre et en association avec des anti-allergiques, le risque de choc anaphylactique n’est peut être pas plus élevé que pour une injection de Pénicilline*.

Certains pays ne commercialisent pas le sérum alors qu’ils sont dans une zone à risque de distribution du poisson-pierre. Qu’en serait t’il si une instance juridique nous reprochait de ne pas l’utiliser?

 

date de mise en ligne : 11/2/2002


ASSOCIATION RÉUNIONNAISE DE MÉDECINE SUBAQUATIQUE ET HYPERBARE
Siège social : Groupe Hospitalier Sud Réunion, BP 350, 97448 Saint-Pierre cedex, Île de la Réunion

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