ARESUB

LE POISSON CHAT
Un poisson venimeux mal connu. A partir d'un cas.

Dr Elyane SZALAY BONNANS

Table Ronde de Médecine de Plongée de l'Océan Indien
Île Maurice - 10 et 11 octobre 2001

 

    L’exploration du monde sous-marin expose le visiteur aux dangers de la faune et de la flore sous-marine. Morsures, plaies ou piqûres, venimeuses ou non sont les accidents les plus fréquents à côté des réactions urticantes plus ou moins sévères. Les piqûres venimeuses retiendront ici notre attention. Offensives (bouche) ou défensives : l’appareil venimeux se trouve à un endroit où la vigilance visuelle est moindre (dos, queue) (1). Chez les poissons, l’arme chimique revêt essentiellement un caractère défensif. Le venin défensif est injecté par le biais d’un dard (vives, rascasses, poisson pierre et poissons scorpion, poisson-chat,...) ou d’une lancette rétractile (poisson chirurgien). Le record de toxicité est détenu par le poisson pierre, que tous les plongeurs ou pêcheurs des mers tropicales connaissent bien (8).

    Moins connu sont les poissons chat d’eau de mer qui feront l’objet cette présentation. Rencontrés dans l’Océan Indien et à l’Ouest de l’Océan Pacifique, ils vivent à faible profondeur, sur le sable au pied des récifs coralliens. Juvéniles ils se déplacent en banc et forment un nuage pouvant atteindre un demi mètre de diamètre, mobile et compact, en perpétuel mouvement, formé de plusieurs dizaines de petits poissons noirs et blancs très photogéniques et appréciés des photographes sous-marins et des aquariophiles. Les poissons adultes seront plutôt solitaires.

    Le cas d’accident que nous allons rapporter est celui d’un touriste se baignant dans les eaux peu profondes d’un lagon mauricien en mars 2001.

OBSERVATION (6):

Il s’agit d’un homme de 54 ans marchant et se baignant dans un lagon de la côte ouest à l’Île Maurice en fin de journée (20 heures).
Il décrit avoir ressenti le frôlement d’un banc de plusieurs petits poissons sur l’hémicorps droit, alors qu’il était allongé sur le sable corps immergé.
La douleur violente l’oblige à sortir de l’eau et il constate des plaies lacérées superficielles du bras et de la jambe droite ainsi que sur le flanc droit, à type d’égratignures.
La douleur est importante mais supportable et il rentre chez lui bien qu’il ne sente pas bien.
Dans la soirée deux à trois heures plus tard, apparition d’une gène respiratoire et de sueurs profuses, nausées vomissements et angoisse alors que les douleurs persistes. Il décide d’appeler un médecin qui le prendra en charge vers minuit et décidera de le faire hospitaliser devant la gravité du tableau clinique et de la multiplicité des points de piqûre : angoisse, sueurs profuses, tremblements, conscience normale, examen neurologique normal, gène respiratoire, auscultation pulmonaire normale, rythme cardiaque accéléré mais régulier, TA élevée (170/120), hémorragie conjonctivale. Par ailleurs plaies superficielles diffuses sur l’hémicorps droit avec une peau très érythémateuse, oedématiée, non prurigineuse mais toujours douleurs diffuses importantes.

La prise en charge médicamenteuse consistera à la mis en place d’une voie veineuse, administration de 60 mg de Lasilix®, 2 ampoules de Polaramine®, 200 mg d’Hydrocortisone®. La couverture antibiotique sera faite par une céphalosporine de seconde génération et une prévention antitétanique assurée. Les douleurs musculaires ne cédant pas sous Paracétamol®, un dérivé morphinique sera administré dans la soirée. Une amélioration de la symptomatologie est notée.
Les explorations complémentaires retrouveront une polynucléose neutrophile, pas d’anémie ni syndrome inflammatoire, une fonction rénale normale, des CPK normales. Electrocardiogramme et Radiographie pulmonaire normaux.
Le traitement sera poursuivi le lendemain matin, il n’y a plus de sueurs, l’angoisse a diminué, pas de fièvre, respiration pulmonaire normale, tension artérielle normale (140/90), un rythme cardiaque normal. Les douleurs ont diminué mais les plaies à type « d’égratignures » sont devenues prurigineuses.
La victime de cet accident sera gardée 24 heures de plus en observation et sortira avec un traitement antibiotique, antihistaminique et corticoïde.
Elle sera revue à J5 : il persistera des lésions érythémateuses, plus ou moins prurigineuses.
Le diagnostic d’envenimation par plusieurs piqûres d’animal marin avait été porté immédiatement. Le médecin avait noté deux points particuliers : qu’il y avait eu prise d’alcool dans la soirée suivant la piqûre, sans doute à visée antalgique et que par ailleurs ce patient avait déjà été piqué par des serpents venimeux en Afrique lors de séjours antérieurs (?).

L’identification de l’animal marin s’est faite ultérieurement, il s’agit en fait très probablement de plusieurs piqûres ayant lacérée la peau par plusieurs poissons chat, communément appelé « masourans » à Maurice et responsables d’envenimation plus ou moins sévère.

    Plotosus lineatus (Thunberg, 1787) appartient à la famille des Plotosidae, de l’ordre des Siluriformes. Appelés localement « masourans » ou « machoirans », les pêcheurs n’ignorent pas au contraire des plongeurs néophytes le danger qu’un tel poisson représente si on venait à le toucher. Il est en effet porteur d’un appareil venimeux redoutable. Le poisson-chat, ainsi nommé pour les quatre paires de barbillons entourant sa bouche, est facilement reconnaissable à ses bandes claires longitudinales sur un corps allongé et sombre. Ce corps est porteur de trois épines venimeuses (une à l’avant de la nageoire dorsale et deux à l’avant des nageoires pectorales). Ces épines sont tranchantes et recouvertes d’une denture rétrograde et sont enveloppées dans un « manteau » qui se déchirera en cas de piqûre (13). Certaines espèces possèdent des glandes à venin à leur base (Noturus, Iclaturus) (15) mais cependant la glande à venin ne fonctionne pas comme chez certaines espèces où la peau doit être reculée pour évacuer le poison dans la plaie. Le venin est sécrété en permanence et les épines sont constamment recouvertes de ce venin (9) ce qui explique que même de très faibles éraflures peuvent causer de fortes envenimations.
Les venins marins sont des structures instables presque exclusivement formées de protéines. Les réactions observées peuvent être de trois types : toxique (même réaction pour tout le monde), allergique (sensibilité individuelle), ou de sensibilisation (réaction violente à une seconde piqûre : c'est l’anaphylaxie ainsi nommée par le prince Albert de Monaco au siècle dernier (physalie/chiens)). La plupart de ces venins sont neurotoxiques, une substance neurotoxique s’attaque à la transmission de l’influx nerveux entraînant une paralysie progressive de toute activité musculaire : danger pour les muscles respiratoires ; ils peuvent être hémotoxiques, attaquant les parois vasculaires et être responsables d’hémorragies, enfin cardiotoxiques ou dermatonécrotiques (7).

    Dans les accidents rapportés par piqûre de masouran, les douleurs violentes qualifiées d’atroces et insupportables, voir plus que celle par poisson pierre (14) atteignent leur paroxysme dans les 2 à 3 heures suivant la piqûre, comme pour le poisson pierre qui est porteur d’un venin de type cobraïne (11). Ces douleurs qui vont rapidement diffuser à tout le membre atteint, génèrent une anxiété et une angoisse du fait bien souvent de l‘ignorance de l’origine de la piqûre. Elles s’accompagnent très souvent d’un malaise général avec nausées, vomissements, vertiges, agitation, lipothymies et parfois peuvent être syncopales. Les réactions locorégionales et manifestations générales seront plus ou moins sévères dépendant du nombre et de la profondeur des piqûres mais aussi de l’état de la victime.
Les complications respiratoires, cardiovasculaires et neurologiques ou un état de choc signent la gravité de l’envenimation et nécessitent une prise en charge hospitalière. La piqûre peut être létale, mais les cas rapportés dans la littérature sont exceptionnels (14).

    Localement les plaies qui peuvent être superficielles à type d’égratignures ou profondes et souvent hémorragiques, sont parfois multiples du fait d’un contact avec un banc de poissons, ce qui en fait un facteur de gravité, la réponse à l’envenimation étant dose dépendante. Le (ou les) point de piqûre peut être lacéré si l’épine recouverte de ses petites dents a été retirée, la plaie hémorragique et les risques de surinfections secondaires et de nécrose importants d’où la nécessité de bien désinfecter ces plaies et de mettre systématiquement la victime sous antibiotique. Une couverture antitétanique sera bien évidemment assurée.

    Comme pour toute piqûre venimeuse la prise en charge immédiate consiste à allonger la victime, à immobiliser le membre atteint et à le surélever et de rassurer en attendant l’évacuation.

    Une des caractéristiques de ce venin comme beaucoup d’autres venins d’animaux marins est d’être thermolabile. La chaleur va dégrader les protéines du venin. Il est conseillé dans les minutes qui suivent la piqûre d’approcher l’extrémité incandescente d’une cigarette à un centimètre de la peau ou immerger la zone atteinte dans de l’eau chaude à 40° pendant ½ heure (mais attention aux brûlures !  l'eau du bain de bébé est à 37°, alors il vaut mieux essayer vous-même avant…). La température critique d’apparition d’une brûlure cutanée est de 44°, une nécrose surviendra pour 1h à 45°, ou 3s à 60°, donc ne pas dépasser 40°(12). Un appareil de thermothérapie peut être utilisé (Thermostick®) qui permet une diffusion précise de la chaleur au moyen d’un disque applicateur afin d’amener la peau à une température locale de 42°(3).
La symptomatologie douloureuse très parlante devra bien souvent faire appel à des traitements antalgiques majeurs et les dérivés morphiniques sont souvent utilisés dans ces accidents.
Le traitement symptomatique des manifestations générales liées à une envenimation sévère sera fait en milieu hospitalier et la victime gardée en observation.

    Le cas présenté ici nous a semblé intéressant du fait du tableau sévère d’envenimation auquel il est rattaché et ceci du fait certainement de la multiplicité des points de piqûres et peut être des antécédents d’envenimation par serpents venimeux retrouvés à l’interrogatoire (réactions croisées) ? Cette étude permet également de rappeler la prise en charge immédiate de toute piqûre par poisson venimeux marins, sous entendu bien sur que la victime ait connaissance de cette dangerosité.

BIBLIOGRAPHIE :

(1) BALESTRA C., Hippocampe
(2) BAXTER M., Dangers of the sea and shore. ICHTHOS, J.L.B. SMITH Institute of Ichthyology 1995.
(3) BOVARD M., Plongée Magazine juin-juillet 1999.
(4) CHOW LOKE MENG, Guide to dangerous marine animals of Singapore.
(5) EDMONDS C., Dangerous Marine Creatures 1989.
(6) GOOLAUB B., Medical Home Visit Services, Rose Hill, Ile Maurice.
(7) GRUMBERG P., Octopus N°13.
(8) GRUMBERG P., Octopus  N°17.
(9) HORST, Moosleitner Gefahrliche Meerestiere.
(10) MAILLAUD C., Le grand livre de la chasse sous-marine et de la plongée libre.
(11) MILOCHAU P. et PLANTIN P., Revue du Praticien. Médecine Générale 4/06/2000.
(12) QUERUEL P., Octopus n°14
(13) TERASHIMA H., Albion Fisheries Research Centre, Ile Maurice.
(14) SMITH M., Sea And Shore Dangers.
(15) YARBROUGH J., Alert Diver. The Magazine of Divers Alert Network, juillet-août 2000.

visa comité lecture : 29/11/2004
mise en ligne : 30/11/200
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