ARESUB

LE VERTIGE ALTERNO-BARIQUE EN PLONGÉE

 

Dr DI MEGLIO F.

Table Ronde de Médecine de Plongée de l'Océan Indien
Île Maurice - 1998

 

ABSTRACT : This vertigo described more than 35 years ago, remains mainly unknown from the divers and physicians. It is an important part of the examination  in diving medicine. A transitory dizziness, fugitive and harmless, the most often during the ascent but not exclusively. It is due to an asymmetry of the passive pressure opening the Eustachian tube from one ear compared to the other, stimulating the vestibule. This pathology necessitates a different medical treatment, depending when it is isolated, recurring or associated to other signs (and therefore suspicious). Only a better awareness to this problem will allow an adapted prevention.

 

    Ce vertige alterno-barique, cher à l’école scandinave, a été décrit par LUNDGREN pour la première fois en 1965. Il est pourtant encore mal connu des plongeurs et des médecins ORL, alors qu'il est très fréquent en interrogatoire de médecine du sport spécialisée en plongée. Dans notre pratique, nous l'avons retrouvé de façon occasionnelle sur 10 ans chez plus de 10 % des plongeurs (26 % dans l’enquête de LUNDGREN, 5 % dans celle de MERVILLE et DUVALLET). Il représente une entité médicale, celle d'un syndrome vestibulaire périphérique de type irritatif, essentiellement lors de la remontée, aussi bien en apnée qu'en scaphandre, et en relation avec une asymétrie pressionnelle brutale entre les deux oreilles moyennes en relation avec une dysperméabilité tubaire.
    Ce vertige est un incident plus qu'un accident, mais il représente une menace réelle pour le plongeur en cas de panique, avec risque de noyade.

1- Mécanisme :

    En plongée, les références visuelles peuvent être perturbées par la turbidité de l'eau et par l'absence de repères comme dans le bleu. Les références proprioceptives sont réduites de par le port d'une combinaison et par le biais de la pression hydrostatique. La fonction otolithique du système vestibulaire est limitée, car la poussée d’Archimède s'oppose à la force de gravité. Tout cela favorise cette sensation d’être en "impesanteur" relative pour le plongeur. En immersion, notre système nerveux central, qui a perdu en grande partie ses béquilles visuelle et proprioceptive, a grand besoin des informations en provenance du vestibule. Toute perturbation discrète mais brutale de ce récepteur vestibulaire peut entraîner des troubles d’équilibre aboutissant à la perte de la notion même du haut et du bas.
    La trompe d'Eustache joue un rôle de soupape à la remontée, en permettant physiologiquement de vider la caisse de l'oreille moyenne de façon passive vers le rhino-pharynx. Il a été mesuré la pression moyenne d'ouverture passive dans ce sens oreille-cavum (pression d'environ 15 cm d'eau), et il a été mesuré que la pression de forçage de la trompe pouvait atteindre plus de 60 cm d'eau. Il a été démontré que si une telle élévation de pression se produit d'un seul côté, cette asymétrie d'information pressionnelle peut stimuler les vestibules de façon différente et engendrer un vertige avec un nystagmus visible en VNS. Si le sujet a le nez vers le haut, la stimulation labyrinthique sera maximale, car il se retrouve en position 1 de Bruning, tête inclinée à 60° en arrière par rapport à la verticale. C'est la position que nous utilisons pour nos patients dans nos explorations fonctionnelles caloriques vestibulaires de l'ENG ou du VNG. C'est la position d'un chasseur ou d'un plongeur qui remonte vers la surface !... Ceci explique l’intensité et la brièveté du vertige alternobarique.
    Des manoeuvres de Valsalva répétées au cours des allers - retours, des forçages suite à des Valsalva violents, un encombrement nasal fréquent après un certain temps d'immersion, sont des éléments qui vont favoriser une congestion de l'orifice tubaire et de la Trompe d'Eustache, et donc une dysfonction tubaire créant une éventuelle asymétrie de la pression d'ouverture d'une trompe par rapport à l'autre. La stimulation asymétrique des labyrinthes voisins se traduira alors par un syndrome irritatif vestibulaire.

2- Description clinique :

    Dans l'eau, apparition d'un vertige vrai, isolé et transitoire avec désorientation spatiale totale. Le risque est une prise de panique avec le danger de noyade qu'elle comporte. La durée du vertige peut aller de quelques secondes à de nombreuses minutes. Avec une conduite simple que nous verrons plus loin, cet incident qui peut se répéter au cours de diverses plongées ne devient pas un accident mais une simple anecdote. Ce vertige isolé survient le plus souvent lors de la remontée chez un plongeur scaphandre ou chez un apnéiste. Il peut survenir aussi lors de la descente ou au fond suite à un Valsalva qui insuffle asymétriquement l'oreille. Le plus fréquemment, il se produit à faible profondeur (pour des raisons évidentes d'importance de variations pression - volume). Dans l’entité décrite ici, tout est régressif en totalité et assez rapidement, car il s'agit d'un simple syndrome irritatif vestibulaire, comme on le crée au cours d'une exploration calorique labyrinthique ENG ou VNG.
    L'exploration de la perméabilité tubaire, indirectement par l'examen classique et très répandu de l’impédancemétrie peut montrer au décours, lors d'une manoeuvre de Valsalva, un retour à la pression de repos lent et difficile, voire impossible en l'absence d'un mouvement de déglutition.
    A notre avis, pour être classé dans le cadre d'un simple vertige alterno-barique qui représente une entité précise, le tableau doit être celui d'un vertige isolé et transitoire, survenant le plus souvent à la remontée, plus rarement à la descente, totalement régressif à la sortie de l'eau. Au décours de l'incident aucun signe d'atteinte vestibulaire ne persiste, et aucun signe d'atteinte cochléaire n'existe. Si cela était le cas, il s'agirait alors d'un barotraumatisme d'oreille interne dont le mécanisme et le pronostic sont différents, mais dont la prévention est similaire. Dans la littérature, il existe souvent un mélange des genres qui engendre malheureusement des confusions !

3- Traitement :

Au moment de l'incident dans l'eau, il faut stopper la remontée, pratiquer des déglutitions ou la manoeuvre de Toynbee, et surtout pas un Valsalva qui ne peut qu'aggraver le problème. Le plongeur peut être amené à redescendre d'un mètre ou deux pour réduire la différence pressionnelle dont nous parlions dans le mécanisme.
    La prévention passe par une prise de conscience des facteurs de dysperméabilité tubaire chronique ou temporaires. On n'insistera jamais assez sur l'enseignement des techniques d’équipression dite passives, et sur l'enseignement de la béance tubaire volontaire  qui  permet au minimum d'apporter une rééducation et une gymnastique des muscles péristaphylins, et une meilleure perception de la physiologie tubaire chez le plongeur avec ou sans scaphandre.

 

Bibliographie :

BIZEAU A. : L'appareil vestibulaire du plongeur sous-marin. Thèse Mèd. Lyon, 1988.

CALVET H., SERRANO E., PESSEY J.J, LACOMME Y. : Vertiges et Plongée. Rev. Laryngo., 1992, 113, 15-19.

DUVALLET A., MERVILLE A. : Le syndrome de Ludgren, un vertige trop Fréquent chez le plongeur amateur. Med.Sub.Hyp., 1985, 4, 41-50.

LUNDGREN C.E.G. : Alternobaric vertigo, a diving hazard. Brit. Med. J., 1965, 2, 511-513.

RENON P., JACQUIN M., DELONCA G. : Physiologie de l'oreille et de la Plongée. Physio. et Médecine de la Plongée, Ed. Ellipses, 1992, 219-225.

TOUPET M. : Physiopathologie des vestibulopathies dysbariques de la Plongée sous-marine. Revue d'OtoNeuroOphta., 1992,18, 7-9.

 

visa comité lecture : 08/01/2005
mise en ligne : 20/02/2005


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