ARESUB

FORAMEN OVALE PERMÉABLE ET PLONGÉE :
LE POINT EN 2007

Dr Cyril D'ANDRÉA

résumé de l'intervention à la réunion ARESUB du 7 février 2007

plan :

  1. recommandations FFESSM juillet 2006

  2. fréquence du foramen ovale perméable

  3. taille du foramen ovale perméable

  4. études anciennes concernant FOP et accidents de décompression

  5. études récentes

  6. Existe-t-il une corrélation entre FOP et un autre type d’ADD de décompression ?

  7. la présence d'un FOP favoriserait-elle des lésions cérébrales ischémiques asymptomatiques ?

  8. la plongée augmente-t-elle l'incidence et la taille du FOP au fil du temps ?

  9. fermeture du FOP chez l'accidenté

  10. conclusions

  11. questions en suspens

voir aussi : plongée et foramen ovale perméable (2000):
anatomie, physiologie et problèmes posés
augmentation du risque d'accidents ?
attitudes pratiques

Les recommandations de la FFESSM (juillet 2006) indiquent :

La détection d’un shunt droit-gauche (foramen ovale ou shunt intra-pulmonaire) constitue, après un accident de décompression (neurologique central, cochléo-vestibulaire et mixte (cérébro-médullaire)) une contre-indication définitive à la plongée. En cas de topographie incertaine la contre-indication est laissée à l’appréciation du ou des médecins qui ont pris en charge le plongeur. Par contre la découverte fortuite d’un shunt droit-gauche en dehors de tout accident de décompression doit conduire à proposer au plongeur d’arrêter la plongée ou, en cas de refus, de lui conseiller des mesures préventives pour diminuer la charge de bulles, d’éviter de modifier ses pressions thoraciques pendant et après la plongée et de limiter ses facteurs de risques (http://medicale.ffessm.fr/shunt.htm).

Quelle est la fréquence du foramen ovale ?

L’étude de Hagen (1984, Mayo Clin Proc), réalisée sur 965 autopsies avec en moyenne 100 sujets par tranche de 10 ans, retrouve une incidence globale de 27,3 % dans la population générale. Comparée aux autres études sur le sujet, l’incidence du FOP est semblable à celle de Patten (1931) sur 4083 sujets avec une incidence de 24,6 % ou de Scammon (1918) sur 1809 sujets avec une incidence globale de 29 %. D’autre part cette incidence diminue avec l’âge et passe ainsi de 33% entre 20-29 ans à 24% entre 70-79 ans. A noter qu’il n’existe pas de variation selon le sexe.

Quelle est la taille du foramen ovale ?

La distribution de la taille du foramen ovale n’est pas uniforme, car 76% des foramens ovales ont une taille £ 6mm et seulement 2% > 10 mm. La taille augmente avec l’âge, puisqu’elle passe de 3,4 mm à la première décade à 6,1 mm à la septième décade.

Les études anciennes concernant FOP et accident de décompression :

L’implication du foramen ovale dans les accidents de décompression avait été évoquée par Paul Bert au XIXe siècle. C’est en 1969 que la première description d’un accident de décompression chez un aviateur impliquait un FOP. Le premier cas chez le plongeur fut décrit en 1986 par Wilmshurst (1986, BMJ) lors d’un accident de décompression mixte (cérébro-médullaire) après une plongée à 38 m pendant 15 minutes. Trois études ont suivi, qui montraient une prévalence du FOP plus importante chez les accidentés (détectés à l’échographie transthoracique). Ces trois études (Moon (1989, Lancet), Wilmshurst (1989, Lancet), Cross (1992, BMJ)) ont conduit à une méta-analyse réalisée par Bové (1998, UHMS), qui a permis de calculer un risque de faire un accident de décompression en présence d’un FOP. Ce risque a été calculé en évaluant l’odd ratio (facteur statistique qui permet d’approcher le risque relatif) à 1,93 pour les ADD globaux et 2,52 pour les ADD de type 2, soit 5,7 ADD pour 10.000 plongées chez les plongeurs porteurs d’un foramen ovale. L’auteur concluait qu’au vu du faible risque il n’était pas nécessaire de réaliser un dépistage du foramen ovale chez le plongeur.

Les études récentes :

A - Les études utilisant l’échographie trans-oesophagienne dans la détection du FOP :

Germonpré (1998, J Appl Physiol) : parmi 37 ADD, la prévalence globale du FOP est de 59,5 % (36,1 % dans le groupe contrôle), cette prévalence augmente à 80 % pour les plongeurs victimes d’un accident de décompression central (cérébral, cochléo-vestibulaire et médullaire haut) contre 25 % dans une population comparable. Par contre cette prévalence est de 35,2 % pour les ADD médullaires contre 50 % dans une population comparable. Les auteurs retrouvent une corrélation entre FOP et accidents de décompression centraux mais aussi entre ADD inexpliqués et shunt de grade 2. L’odd ratio calculé est de 7,33 pour les ADD centraux et 5,6 pour les ADD avec un shunt de grade 2.

Torti (2004, Eur Heart J) : les auteurs retrouvent une corrélation positive entre la taille du FOP et le risque d’accident de décompression. Bien que ce soit une étude cas témoin, les auteurs calculent un risque relatif qu’ils estiment à 4,7 et 12,7 chez les plongeurs ayant nécessité une recompression thérapeutique.

Cartoni, De Castro (2005, Am J Cardiol) : cette étude a été réalisée chez les moniteurs de plongée victimes d’un accident de décompression. Les auteurs retrouvent une corrélation entre FOP et accident de décompression de survenue précoce. L’odd ratio est de 26,1 pour les ADD de type 2 avec un shunt détecté au repos. Il existe également une corrélation avec la taille du FOP et la mobilité de la membrane de la fosse ovale. Les auteurs suggèrent de faire une recherche d’un FOP par échographie transthoracique (de 2e harmonique) chez les plongeurs professionnels avant tout accident de décompression. En cas de découverte d’un FOP mis en évidence sans manœuvre de sensibilisation (au repos), avec une mobilité de la membrane de la fosse ovale et un diamètre important, ils préconisent d’arrêter de plongée ou d’évoquer une éventuelle fermeture par méthode transcutanée (cathétérisme avec mise en place d’un système d’amplatzer) chez l’accidenté mais aussi lors de la découverte fortuite. A la même époque, une équipe allemande, Lier et al (2005, Clin J Sport Med), préconise une attitude semblable en incluant aussi des plongeurs amateurs faisant de la plongée de façon intensive.

B - Les études utilisant le doppler transcrânien dans la détection des shunts droit-gauche :

Cantais (2003, Crit Care Med) : cette étude française a été faite chez 101 plongeurs victimes d’un ADD. Elle montre que l’incidence globale du shunt droit-gauche est de 58,4 % comparée à 24,8% dans le groupe contrôle (soit un OR de 4,3). Si l’on s’intéresse à l’incidence suivant le type d’ADD (comparée à une population contrôle semblable), on retrouve une incidence de 82,4 % pour les ADD cochléo-vestibulaires vs 17,6 % (OR de 14,2), de 81 % pour les ADD cérébraux vs 19% (OR de 12,9), de 38,7% pour les ADD médullaires vs 61,3% (non significative). Si l’on ne prend en compte que les shunts larges spontanés sans manœuvre de sensibilisation, le risque de faire un ADD est plus important pour la population porteuse d’un shunt avec un OR de 8,7 pour la population globale, 29.7 pour les ADD vestibulo-cochléaires, 24,1 pour les ADD cérébraux et 3,9 pour les ADD médullaires. Cette étude ne retrouve pas de différence significative entre shunt mineur et la population contrôle.

Existe-t-il une corrélation entre FOP et un autre type d’ADD de décompression (en dehors des ADD cérébraux, vestibulo-cochléaires, médullaires hauts) ?

A - Pour les ADD médullaires :

Certaines études vues antérieurement montrent une corrélation (Moon, Cantais pour les shunts larges spontanés).

Une étude s’est intéressée particulièrement à ce sujet, Wilmshurst (2000, Clin Sci) ; elle montre que, pour 38 ADD médullaires, 26 sont porteurs d’un shunt et 22 sur 26 étaient des shunts larges au repos. D’autre part, un seul des accidentés avait un profil de plongée à risque et le pic des symptômes était de 11-20 minutes. Il apparaîtrait ainsi qu’il existe une corrélation entre ADD médullaires (en dehors des médullaires hauts) et FOP ; ce diagnostic doit être suspecté surtout lors de profil sûr avec des symptômes précoces.

B - Pour les ADD cutanés :

Le même auteur dans un autre article s’est intéressé à la relation entre FOP et ADD cutané, Wilmshurst (2001, Clin Sci) : il montre que, parmi 61 accidentés (ADD cutanés, le plus souvent associés à d’autres symptômes), 47 sont porteurs d’un shunt droit-gauche et 30 sur 47 sont porteurs d’un shunt large au repos.

C - Pour les ADD ostéo-arthro-musculaire :

Aucune étude ne met en relation ce type d’ADD et la présence d’un shunt.

La présence d'un FOP favoriserait-elle des lésions cérébrales ischémiques asymptomatiques ?

Certaines études avec des limites retrouvent une corrélation, c’est le cas de l’étude de Knauth (1997, BMJ), qui compare une population de plongeurs avec une population contrôle de non plongeurs et qui retrouve une corrélation entre FOP larges et lésions cérébrales. Une autre étude, celle de Schzermann (2001, Ann In Med), retrouve aussi une corrélation (mais la population de plongeurs était plus âgée et plus fumeuse). Par contre d’autres études ne retrouvent pas de telles relations : Koch (2004, UHMS), Gerriets (2003, Aviat Space Env Med).

La plongée augmente-t-elle l’incidence et la taille du FOP au fil du temps ?

Est-ce que le fait de plonger et de réaliser régulièrement des manœuvres pour équilibrer ses oreilles favoriserait l’ouverture et l’incidence du FOP au cours des années ?

Une seule étude a été faite sur le sujet, Germonpré (2005, Am J Cardiol). Les auteurs ont repris 7 ans après (soit 286 plongées en moyenne par plongeur) des plongeurs qui avaient servi de population contrôle dans une étude précédente ; ils ont réalisé de nouveau une ETO ; ils retrouvent une augmentation de la prévalence et une majoration de la perméabilité de 22,5 %.

Fermeture du FOP chez l’accidenté :

Les techniques nouvelles de fermeture du foramen ovale se font par voie transcutanée par cathétérisme (amplatzer.com) à l’aide d’un Amplatzer. Peu d’articles font référence à la fermeture chez des plongeurs par cette technique. Une étude en langue allemande rapporte 4 cas de fermeture après accident de décompression. L’étude de Walsh (1999, Heart) concerne la fermeture chez 7 ADD neurologiques avec un FOP large au repos. On retrouve un shunt résiduel à 1 mois après manœuvre de Valsalva. Les auteurs ne retrouvent pas de récidive, mais sur une courte période de suivi (3-12 mois). Une autre étude, Wilmshurst (2000, Lancet), chez 28 accidentés porteurs d’un FOP large au repos, à 6 semaines ils retrouvent 10 shunts résiduels après Valsalva qui diminuent ou disparaissent en 3-6 mois (mais pas d’explication plus précise). Il n’y a pas de récidive chez 23 plongeurs qui ont repris la plongée, soit un total de 2.536 plongées dont certaines supérieures à 50 m. Le problème du shunt résiduel : en se basant sur une population de non plongeurs ayant bénéficié d’une fermeture par Amplatzer, Braun (2002, J Am Coll Cardiol), montre que chez 307 individus, la fermeture est complète pour 69 % à 1 mois, 81 % à 6 mois et 94 % à 1 an. Actuellement en France, la Haute Autorité de Santé (HAS, juillet 2006) a émis un avis défavorable concernant la fermeture du FOP par voie transcutanée chez le plongeur.

Conclusions :

L’accident de décompression fait suite à la présence de bulles intra tissulaires ou intra vasculaires. Le shunt droit-gauche est un facteur de risque surajouté qui est variable suivant :

Il apparaît que les porteurs de shunts de petites tailles aient un risque identique à la population sans shunt (Germonpré, Wilmshurst). D’autre part, la présence de quelques bulles artérielles détectées par doppler transcrânien après une plongée saturante (Ries (1999, neurology), Gerriets (2000, neurology)) peut être totalement asymptomatique.

Questions en suspens :

Pourrait-on envisager, comme le suggèrent certains auteurs (Cartoni, Lier), de faire une recherche de shunt droit-gauche chez certains plongeurs indemnes de tout accident de décompression (professionnels, moniteurs, amateurs à risques : plongeurs profonds, réguliers, ayant des migraines avec aura, …) ?

Pourrait-on faire replonger des plongeurs victimes d’ADD et ayant un shunt de petite taille sous certaines conditions (comme c’est le cas dans certains pays) ?

Dans l’avenir, la fermeture par voie transcutanée des foramens ovales sera à envisager.

Certaines de ces questions pourront être résolues avec le résultat des études prospectives sur le sujet, comme celle du DAN et des plongeurs militaires de la Marine Nationale.

voir aussi : plongée et foramen ovale perméable (2000):
anatomie, physiologie et problèmes posés
augmentation du risque d'accidents ?
attitudes pratiques

mise en ligne : 02/05/2007


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