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LES CONTRE-INDICATIONS OPHTALMOLOGIQUES A LA PLONGÉE LOISIR

Dr Valérie PONCIN

extrait de : "Le médecin du sport et l'oeil du plongeur", Mémoire de Capacité en Médecine du Sport
2001

La Commission Médicale de la Fédération Française d’Etudes et de Sports Sous-Marins a proposé en septembre 1996 d’interdire la plongée aux sujets porteurs des pathologies suivantes :

CONTRE-INDICATIONS DE LA FFESSM :

  1. CONTRE-INDICATIONS TEMPORAIRES :
     

    1. chirurgie datant de moins de 6 mois

    2. kératotomie radiaire

    3. kératocône

    4. traitement pour décollement de rétine
       

  2. CONTRE-INDICATIONS DEFINITIVES :
     

    1. pathologies vasculaires :

      1. rétine

      2. choroïde

      3. papille

    2. glaucome à angle fermé

    3. prothèse ou implant orbitaire creux

Nous pouvons nous étonner de certaines contre-indications, comme nous allons le voir, et, à l’inverse, d’autres situations paraissent difficilement assurer la sécurité du plongeur ou de sa palanquée.

CONTRE-INDICATIONS QUE L’ON PEUT DISCUTER :

1) Vision ou champ visuel insuffisant :

Pour les raisons évoquées précédemment, nous subissons une réelle baisse de nos performances visuelles dans l’eau ; tout concourt à abaisser la vision du plongeur, pourtant essentielle à sa sécurité. Les performances visuo-motrices sont totalement perturbées chez le novice, elles s’amélioreront progressivement avec l’apprentissage.
Le plongeur débutant nécessite une bonne acuité visuelle lui permettant de ne pas perdre de vue son moniteur et de profiter du spectacle sous-marin, la perte des repères visuels étant anxiogène ; un plongeur autonome et a fortiori un encadrant ne peuvent en aucun cas se permettre une vision floue de loin (orientation, surveillance de la palanquée et des dangers éventuels) ou de près (lecture des instruments).

Ainsi un sujet déjà malvoyant verra son handicap accentué dans le milieu aqueux.

Alors quel niveau d’acuité visuelle ou quel état du champ visuel faut-il  exiger pour plonger ?

L’acuité visuelle permettant l’obtention du permis de conduire semble être un critère raisonnable. Si un plongeur manque à ces critères, la décision d’aptitude sera basée sur une soigneuse évaluation de la capacité du sujet à évoluer dans de bas niveaux d’éclairement et exclura les plongées non encadrées.

La rétinopathie pigmentaire, maladie génétique de la rétine qui entraîne une cécité aux bas niveaux d’éclairement, devrait contre-indiquer la plongée ou, tout du moins, les plongées profondes, en eau sombre, de nuit, ou spéléo.

La vision des couleurs, forcément mauvaise dans l’eau, est peu sollicitée en plongée, le daltonisme ne constitue pas une contre-indication.

2) Inflammations aiguës du globe ou de ses annexes :

Non retenues par la FFESSM, les pathologies aiguës contre-indiquent temporairement la plongée.

Photophobie, irritation, larmoiement, peuvent, par la gène fonctionnelle qu’ils entraînent, contrarier le bon déroulement de la plongée.

Ainsi, le Médecin du Sport n’autorisera la pratique qu’après avoir correctement traité conjonctivite, blépharite, kératite ou iridocyclite, ou après avoir obtenu le feu vert de l’ophtalmologiste.

De plus le contact avec l’eau de mer peut aggraver une irritation ou déclencher une infection.

3) Antécédents chirurgicaux :

Trois problèmes se posent :

  1. L’existence d’une monophtalmie et donc d’une amputation du champ visuel et d’une baisse de l’acuité visuelle globale, contre-indiquent à notre sens la plongée en autonomie ou l’encadrement ;

  2. Risque pour la prothèse et pour les tissus orbitaires : certaines prothèses étaient autrefois en verre, parfois creuses avec une bulle d’air, elles sont actuellement en résine dure, la déformation avec la pression n’a le plus souvent pas été étudiée et on ne peut les exposer à une risque de bris de prothèse qui entraînerait, outre la douleur, un délabrement du contenu orbitaire. Une prothèse en silicone pleine, n’expose pas à ce risque, mais, là aussi, leur résistance à la pression n’a pas été étudiée ; pour un implant en silicone creux, le risque a été exposé : tout implant creux est contre-indiqué.
    Compte tenu du coût de ce type d’appareillage, il serait préférable de le faire retirer avant la mise à l’eau, ce qui est le plus souvent difficile sur le plan psychologique.

  3. La pathologie qui a entraîné l’énucléation est aussi à prendre en compte, ainsi que l’état de l’œil adelphe (rétinopathie diabétique grave par exemple).
    Il n’est pas toujours facile de voir une prothèse, celles-ci étant de plus en plus esthétiques : une simple étude de la motilité oculaire mettra en évidence sa fixité.
    Un avis ophtalmologique sera préférable si l’on craint pour l’autre œil.

4) Antécédents médicaux :

kératocône
glaucome à angle étroit
glaucome chronique à angle ouvert
traitements médicamenteux
lésions dégénératives de la périphérie rétinienne
lésions vasculaires de la choroïde ou de la rétine
séquelles visuelles ou du champ visuel d'accident de décompression

                La plupart d’entre eux sont utilisés dans le traitement de l’hypertension oculaire.

Les plus fréquemment utilisés, leur instillation induit un passage systémique non négligeable et de possibles effets secondaires d’ordre général, ils sont donc contre-indiqués :

  • Bradycardie (risque de syncope) ;

  • Bronchospasme (favorisé par l’air froid et sec de la bouteille, mais aussi par l’effort) et risque de surpression pulmonaire ;

  • Augmentation de la fatigabilité à l’effort (risque d’essoufflement) ;

  • Insuffisance cardiaque.

Très utilisée autrefois, elle conserve certaines indications, mais ses effets secondaires contre-indiquent également son utilisation chez des plongeurs :

Précurseur de l’Adrénaline, elle s’utilise dans le traitement du glaucome à angle ouvert, ses inconvénients sont la dilatation pupillaire et l’apparition d’une hyperhémie conjonctivale, parfois très marquée ; elle n’est cependant pas contre-indiquée.

Là encore, les effets secondaires rendent son utilisation délicate :

On conseillera ainsi aux sujets en début de traitement par Diamox, d’attendre 4 à 6 semaines avant de plonger, afin de vérifier l’absence de paresthésies ; leur existence imposera l’arrêt du traitement avant de plonger.

De même une anomalie de la kaliémie ou des troubles marqués de l’humeur contre-indiqueront la plongée.

En principe asymptomatiques, elles se rencontrent le plus souvent chez des sujets myopes, mais pas uniquement. Leur découverte est généralement fortuite, à l’occasion d’un examen systématique annuel.
Givre, trous ou palissades, ces zones de rétine fragilisée sont susceptibles de se déchirer, spontanément parfois, induisant un décollement de rétine.
Une dépression ou une hyper pression un peu brutale, un choc augmenteront ce risque.
Ces lésions constituent donc une contre-indication jusqu’à ce qu’un traitement prophylactique par laser soit réalisé.
Le myope très fort, constitue un cas à part du fait de la grande fragilité de sa rétine, souvent compliquée de lésions maculaires ; le feu vert de l’ophtalmologiste sera demandé, une grande prudence s’imposant.
Ainsi le Médecin du Sport rappellera à tout myope, même léger, la nécessité d’un examen ophtalmologique annuel.

Une vasoconstriction artériolaire et veinulaire de 10 à 15%, par hyperoxie, a été mise en évidence expérimentalement lors de plongées profondes en caisson hyperbare. La plongée serait ainsi responsable de modifications hémodynamiques chorio-rétiniennes.
D’autres constatations ont été faites sur des populations de plongeurs : diminution de la densité capillaire maculaire, micro-anévrismes et zones de non perfusion capillaire, anomalies diverses de la vascularisation de la zone maculaire.
Outre le rôle d’une pression partielle en oxygène élevée, nous pouvons penser logiquement, que l’effet ventouse d’un placage de masque ou l’hyperpression veineuse induite par une manœuvre de Valsalva trop poussée risque de faire saigner ces micro-vaisseaux déjà fragiles.
Les pathologies suivantes contre-indiquent la plongée sous-marine :

 

Dans tous les cas : rôle aggravant d'un Valsalva intempestif ou d'un placage de masque +++

Une bonne technique, une bonne condition physique, le respect des règles de sécurité et la connaissance des contre-indications doivent contribuer à minimiser les risques d’accident de plongée.

la vision dans l'eau : modifications et corrections
les manifestations ophtalmologiques des accidents de plongée et leur prévention
examen de non contre-indication ophtalmologique à la plongée loisir

avis comité lecture : 07/06/2005
mise en ligne : 08/06/2005


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