ARESUB

PNEUMOTHORAX ET PLONGÉE

Dr SALAÜN Jean-Marie

Extrait de : « Contre-indications respiratoires à la plongée »
Mémoire pour le DIU de médecine hyperbare et subaquatique
Université de Lille – Université de la Réunion

27/12/2003

    Depuis avril 2003, la Commission Nationale Médicale et de Prévention de  la Fédération Française d'Études et de Sports Sous-Marins a modifié le libellé de la rubrique « Pneumothorax spontané» qui s’écrit désormais « Pneumothorax spontané ou maladie bulleuse, même opérés ».

    Une dystrophie bulleuse liée à un emphysème aigu ou chronique favorise la survenue d’un barotraumatisme. Ce barotraumatisme entraîne un pneumothorax si les bulles sont prés de la paroi pleurale.

    L'abrasion pleurale (ou, plus efficace mais plus agressif aussi la pleurectomie) a pour but, non pas de guérir la pathologie bullaire, mais d'éviter qu'une fuite pleurale n'aboutisse à l'affaissement du poumon et donc à un pneumothorax clinique. Ceci fait qu'il peut y avoir communication entre une cavité pleurale aérienne et une bulle sans retentissement clinique en normobarie. Si cette communication (qui peut être à sens unique) se fait sous pression, lors de la remontée, la pression régnant dans la poche va décoller les synéchies et créer un pneumothorax. Les abrasions pleurales ont entre 10 et 50% de récidives lors de la première intervention. Les 90% de guérison ne sont obtenues qu'après la troisième intervention.

    Les bulles ne sont pas toujours visibles au scanner, mais quand on fait la thoracoscopie, on s'aperçoit macroscopiquement qu'il y en a très souvent beaucoup d'autres, minuscules, essentiellement proches de la bulle rompue, mais également dans tous les lobes avec prédominance sur le lobe supérieur. Ceci fait que la résection de bulles n'apporte pas toujours une solution définitive; en effet, si elle permet d'exclure une grosse bulle qui sera difficile à cicatriser, elle n'élimine pas les bulles en formation.

    Le scanner thoracique spiralé est l'examen de référence pour la détection de petites bulles emphysémateuses. Celles-ci échappent généralement à la radiographie standard et parfois également au scanner conventionnel, si les coupes ne sont pas assez fines.

    La Fédération Française d'Études et de Sports Sous-Marins, comme la Marine Nationale française concernant ses plongeurs adopte une position claire.

    Pour un plongeur ayant un antécédent de pneumothorax, concernant l'aptitude, la détection de lésions bulleuses doit entraîner une contre-indication formelle à  la plongée sous-marine du fait du risque de récidive de barotraumatisme. De même, leur traitement chirurgical ne modifie pas la décision d'inaptitude, car ce traitement se révèle rarement exhaustif et des lésions bulleuses de petite taille peuvent y échapper. De plus, la maladie dystrophique est un processus évolutif susceptible d'entraîner l'apparition de nouvelles bulles.

    La question de l'aptitude, en cas de découverte de dystrophies bulleuses chez le plongeur qui n'a jamais fait de barotraumatisme, est plus délicate, mais la FFESSM suit le consensus existant en faveur d'une inaptitude.

    Cette attitude rend difficile une étude prospective sur la prévalence de ces dystrophies bulleuses, dépistées par scanner thoracique, au moment de l'aptitude initiale de plongeurs professionnels ou de loisirs. Seule une étude comparant la prévalence des barotraumatismes entre une population porteuse de dystrophies bulleuses et une autre en étant exempte permettrait d'évaluer l'intérêt d'un tel dépistage sur la prévention du barotraumatisme.

    Compte tenu de l'absence d'études de prévalence de ces bulles dans la population générale et du coût d'un tel examen, un scanner thoracique de dépistage chez tout plongeur n'est pour l'instant pas recommandé.

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BIBLIOGRAPHIE :

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L'hyperréactivité bronchique, une cause sous-estimée de pneumothorax spontané.
Rev Mal Respir 2001;18:1S150.Jammes Y, Broussole B, Giry P, Hyacinthe R :

Jego C, Berard H, Barbou F, Moulin P, Meliet JL :
Des bulles qui ne doivent plus plonger !
Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 144-5.

visa comité lecture : 6/6/4
mise en ligne : 28/8/2004


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