ARESUB

 

PLONGÉE ET FORAMEN OVALE PERMÉABLE

1ère partie : Anatomie, Physiologie et problèmes posés.

Docteur Thomas FOSSIER

Extrait du Mémoire pour l'obtention du D.I.U. de Médecine Subaquatique et Hyperbare

16 février 2000

 

TABLE DES MATIÈRES de la 1ère partie :

1/ Introduction

2/ Léonardo Botallo

3/ Anatomie du Foramen Ovale

4/ Physiologie du Foramen Ovale

5/ De l'anormalité

6/ Bibliographie

 

2e partie : Augmentation du risque d'accidents ?

3e partie : attitudes pratiques

 

Avertissement : Les avis et commentaires parfois blessants rapportés dans ce mémoire ne représentent que l'avis de son auteur et pas celui d'une société savante.

 

INTRODUCTION

La plongée sous marine avec scaphandre consiste à se dissoudre délibérément du gaz dans les tissus puis à les dégazer en provocant une embolie gazeuse, au minimum veineuse. Tout l'Art de cette activité, qu'elle soit à but émotionnel, militaire ou professionnel, payante ou rémunérée, est d'arriver à obtenir que cette effervescence pathologique reste asymptomatique.

Grâce à l'évolution de l'expérience, de la science et des expérimentations, physiciens, médecins et plongeurs ont établi des procédures permettant de limiter les risques du dégazage dans l'organisme.

Mais parfois, malgré le respect de ces règles, se produisent des accidents. On peut alors, pour se rassurer , invoquer des facteurs de risques supplémentaires pour les classer dans la catégorie "mérités".

Ces facteurs sont nombreux: Age, froid, effort, surpoids, alcool, tabac ... Il est bien rare que l'un de ces éléments soit absent.

Néanmoins à l'évidence se produisent des accidents inexplicables, pour lesquels il serait intellectuellement satisfaisant de trouver une explication. Invoquer la fatalité, classer les plongeurs ayant subi ces accidents dans une catégorie "Bulleurs" et leur interdire la plongée sans autre forme de procès n'est pas acceptable pour un esprit scientifique de type occidental..

Pour être Scientifiquement Correct (SC), notre devoir est donc de rechercher et d'évaluer d'autres facteurs favorisant la maladie de décompression.

L'un de ces facteurs pourrait être la Persistance du Foramen Ovale que tout au long de ce mémoire nous nous permettrons (si le lecteur le permet) d'abréger en "PFO".

Les bulles veineuses libérées lors de la décompression peuvent-elles, chez certains plongeurs, s'artérialiser en passant de l'oreillette droite à l'oreillette gauche Via un Foramen ovale perméable ?

On sait que ce phénomène se produit dans l'embolie cérébrale paradoxale quand un thrombus veineux, un caillot en terme gentiment désuet, se détache, et emprunte ce court-circuit. La question posée par ce mémoire est de savoir si la persistance du Foramen Ovale peut être un facteur de risque d'accident de décompression et si oui, quelles conséquences il faut en tirer.

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2/ Léonardo Botallo est né à ASTI en 1519.

Docteur en Médecine, Chirurgien, il exerça ses talents pendant 20 ans , de 1540 à 1560 au sein de l'armée Française, sous Henri II mari de Catherine de Médicis

Grâce à sa nationalité, il devint médecin de la maison royale de France sous Charles IX et Henri III, fils de l'italienne Catherine de Médicis. Cette nomination n'est pas étonnante si l'on veut bien se rappeler qu'à cette époque troublée des rois maudits, de la Saint Barthélémy et de la reine Margot, ses talents en traumatologie ne pouvaient qu'être appréciés.

Il semble avoir été apprécié puisqu'on lui accorda les rentes de deux abbayes sans qu'il ait eu à aucun moment la fibre ecclésiastique.

Le nom de Léonardo Botallo est resté célèbre par sa soi-disant découverte du trou de Botal et du canal Artériel. Mais des éléments historiques sérieux prouvent que ces résidus embryologiques étaient déjà connus depuis longtemps. C'est en fait sa célèbre communication faite à Paris sur le Foramen Ovale qui le fit rester dans la mémoire collective à l'exception des deux dernières lettres (muettes) de son patronyme.

Même dépouillé d'une part de son identité Botallo reste célèbre pour avoir tenté de clarifier le schéma de la circulation sanguine du coeur droit vers le coeur gauche à travers la circulation pulmonaire où se produit l'oxygénation du sang, selon la théorie de Realdo Colombo (1565); Hypothèse hardie s'opposant vigoureusement aux dogmes de Galien (129-200) qui subsistaient depuis le 2° siècle après JC pour qui le coeur était une pompe à Air intermédiaire entre le poumon et la circulation.

Il mit en place des études expérimentales animales puis humaines visant à prouver la théorie de Colombo contre les Galiénistes mais commit une erreur d'interprétation sur le rôle du Foramen Ovale qui subsista pendant plusieurs siècles.

Esprit brillant et éclectique, ne méprisant aucune branche de la médecine, sa vie fut dominée par l'étude des orifices: Foramen ovale, plaies par armes à feu, inventeur d'un trépan et logiquement spécialiste de la syphilis ce qui n'est pas pour nous surprendre si l'on veut bien se rappeler qu'il exerça 20 ans la médecine militaire. Même s'il fut un ardent voire excessif promoteur de la saignée, il faut lui rendre justice en rappelant qu'il en portait indication et contre-indication non pas en fonction de la position de la lune et des étoiles mais de l'état du malade et de l'évolution de la maladie.

On se surprend donc à voir apparaître son nom dans une publication traitant du pollen de Rose comme facteur déclenchant de l'asthme allergique, forme de revanche du végétal sur l'homme. Il mourut en France en 1588 et est enterré dans un trou inconnu, où il ignore l'importance de son oeuvre dans la genèse de ce mémoire

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3/ Anatomie du Foramen Ovale.

(D'après Brizon et Castaing)

Le Foramen Ovale (Ex trou de botal ) est une structure anatomique située sur la cloison interauriculaire. C'est en fait un clapet entre l'oreillette droite et l'oreillette gauche, mais il vous faudra attendre le chapitre suivant pour connaître plus précisément son rôle.

Nous ne nous attarderons pas sur son embryogenèse qui rebute le plongeur et n'a en réalité aucun impact sur son rôle à l'âge adulte.

Considérons le foramen Ovale selon le sens de circulation sanguine au cours de la vie intra-utérine.

Côté oreillette droite ce pertuis disparaît sous l'anneau de Vieussens*, sorte de bourrelet musculaire arqué de la cloison interauriculaire. Sa direction (quand l'homme est debout) est en haut en avant et évidemment en dedans vers l'oreillette Gauche. La face gauche du pertuis cachée par cet anneau de Vieussens forme la valvule de la fosse ovale

(D'après Brizon et Castaing)

Contournons la cloison inter auriculaire. Côté oreillette gauche, nous voyons en transparence la fosse ovale tant l'épaisseur est faible à ce niveau. Et c'est donc en avant et en haut, au niveau de la fossette pré septale entre le repli arqué et le repli semi lunaire que s'abouche ( ou s'abouchait) le foramen ovale.

Dans 70% des cas, après la naissance l'accolement et la fibrose de la valvule de la fosse ovale, sous l'anneau de Vieussens (limbe) au niveau du replis semi lunaire ferme définitivement la communication..

Dans 25 à 30% des cas la communication s'est fermée mais n'est pas fibrosée (23,49). Dans ce cas il existe un court chenal de 3 à 9mm (Jusqu' à 2,2 cm pour certains) de longueur (5mm en moyenne) de trajet en haut en avant de l'oreillette droite vers l'oreillette gauche.

La surface du pertuis varie de 0,2 à 1,8 cm² . L'orifice côté oreillette gauche est antérieur dans 2/3 des cas , antéro-supérieur dans le 1/3 restant au niveau du repli 1/2 lunaire.

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Raymond Vieussens né en 1635 à Vigan dans le Lot et mort à Montpellier en 1715, anatomiste de renom, s'intéressa au début de sa carrière à l'anatomie du système nerveux. Pendant sa dernière décennie il étudia surtout la cardiologie. Un siècle après Botallo, il entérina définitivement le schéma de la circulation sanguine dans son fameux "Traité nouveau de la structure et des causes du mouvement naturel du coeur " paru en 1715. Néanmoins il n'est que l'héritier des anatomistes de la renaissance qui sont eux les véritables pionniers de l'anatomie. Il nous lègue l'anneau de Vieussens précédemment cité, exemple type de la tendance médicale Française à toujours vouloir accoler le patronyme d'un ancêtre à une maladie, un symptôme ou une structure anatomique.

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4/ Physiologie Du Foramen Ovale

Au cours de la vie intra- utérine, l'oxygénation du sang foetal se fait au niveau du placenta et non des poumons. Ceux ci sont rétractés dans la cage thoracique. Le débit sanguin dans la circulation pulmonaire est faible du fait de grosses résistances à l'écoulement dans ce territoire.

La pression artérielle pulmonaire est supérieure à la pression systémique de la grande circulation (entre ventricule gauche et oreillette droite) . La pression résiduelle (télé diastolique) dans l'oreillette et le ventricule droit est supérieure à celle des cavités gauche. Cette différence de pression entraîne un flux sanguin à travers le foramen ovale de l'oreillette droite vers l'oreillette gauche. Et donc du sang oxygéné en provenance du placenta vers la grande circulation. ( Pour l'anecdote il est amusant de savoir que la saturation du sang en 02 venant du placenta n'est que de 50% au maximum) .

A la naissance Les poumons se déplissent, les résistances vasculaires artérielles droites deviennent inférieures aux pressions artérielles gauches, la valvule du foramen ovale se plaque contre le limbe (face interne antéro supérieure de l'anneau de Vieussens), le flux sanguin à travers le foramen ovale disparaît.

Même s'il n'y a pas soudure de la valvule, le flux sanguin à travers le trou de Botal restera négligeable pendant l'existence. Ce qui est heureux car ainsi du sang ne sera pas shunté vers les cavités gauche sans être oxygéné.

Mais la différence de pression entre oreillette gauche et oreillette droite est faible...

Dans les conditions physiologiques, les pressions de l'oreillette gauche sont supérieures de seulement 1 à 2 mm de mercure (1,5 à 3,5 cm d'eau) à celles de l'oreillette droite. Toute augmentation de pression intra thoracique sera largement supérieure à ces malheureux millimètres de mercure. Toux, manoeuvre de Valsalva, ou effort musculaire avec blocage respiratoire.

Dans ce cas il existe une égalisation des pressions auriculaires et l'on peut visualiser en échocardiographie et encore mieux par voie transoesophagienne, la perméabilité éventuelle du Foramen ovale.

Mais cette différence de pression même sans hyper pression thoracique est tellement faible que chez un certains nombre d'individus ayant un foramen ovale non soudé, celui-ci reste perméable en permanence lors de la respiration normale . (17, 20, 21, 29) Ceci ne signifie pas qu'il existe un flux sanguin au travers. (Débit= Pression/résistance)

Si la différence de pression est quasi nulle le débit le sera aussi.

Par contre s'il existe une hypertension artérielle pulmonaire ou une insuffisance tricuspidienne quelle qu'en soit la cause chez un patient présentant un foramen ovale perméable on peut imaginer que l'augmentation de la pression auriculaire droite entraînera constamment un flux sanguin à travers le foramen ovale.

Ceci se confirme (18): parmi 139 patients ayant une embolie pulmonaire, l'incidence d'accidents vasculaires cérébraux par embolie paradoxale chez les patients ayant une persistance du foramen ovale se monte à 13% contre 2,2% , le pourcentage d'embolie artérielle périphérique se monte à 15% contre 0%.

Il est prouvé (1) que l'embolie pulmonaire, l'infarctus du ventricule droit, la ventilation avec pression positive de fin d'expiration, la tamponnade cardiaque et la paralysie diaphragmatique unilatérale entraînent une augmentation des pressions droites et par conséquence un shunt droit gauche à travers le foramen ovale s'il persiste.

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DE L'ANORMALITÉ

A ce stade de notre exposé, il nous apparaît nécessaire d'élever une véhémente protestation contre le discours officiel.

Non, la persistance du Foramen Ovale n'est pas une anomalie congénitale du coeur !

Au risque d'apparaître pour un auteur politiquement correct, il n'est pas admissible de traiter 30% de la population d'anormaux. Outre que ceci pourrait complexer, il y a vice dans le discours à qualifier d'anomalie une variante anatomique.

Les 15 % de femmes qui bénéficient (et non subissent) d'une césarienne ne sont pas des anormales.

Un parti politique représentant 30% des électeurs est une formation majeure de la vie politique d'un pays.

La fréquence de non fermeture du Foramen Ovale est une donnée incontournable anatomique. Dans chaque club de plongée, dans chaque consultation de médecine hyperbare au moins un plongeur sur quatre présente cette particularité.

Un médecin aurait pu dire qu'un patient sur 4 "souffre de cette affection".

Mais je rappelle que tant qu'il n'a pas subi d'accidents de décompression, un plongeur n'est pas encore un patient et ne souffre d'aucune affection...

La fréquence de cette variante et non de cette pathologie doit nous amener à nous poser un certain nombre de questions.

1/ Cette variante anatomique entraîne-t-elle une augmentation du risque d'accidents lors de la pratique de la plongée subaquatique ? (réponse dans la 2e partie)

2/ Faut-il contre-indiquer la plongée aux plongeurs porteurs d'un foramen ovale perméable ? (réponse dans la 3e partie)

3/ Quelle attitude pratique adopter face a un plongeur en consultation de médecine hyperbare ? (réponse dans la 3e partie)

4/ Quel dépistage proposer ? (réponse dans la 3e partie)

5/ Quelle attitude adopter après un accident de plongée neurologique ? (réponse dans la 3e partie)

 

2e partie : La persistance du Foramen Ovale entraîne-t-elle une augmentation du risque d'accidents de décompression lors de la plongée subaquatique ?

3e partie : attitudes pratiques

 

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BIBLIOGRAPHIE

1/ Allan JJ et al. :Percutaneous ballon catheter closure of a patent foramen ovale in a patient with pulmonary disease, profound hypoxemia and normal right heart pressures . Clin Cardiol 1997 Mar;20(3) 307-309

17/ Knauth M. et al. Cohort study of multiple brain lesions in sport divers: role of a patent foramen ovale .BMJ 1997 Mar 8 (314) 701-705

18/ Konstantinides S et al. Patent foramen ovale is an important predictor of adverse outcome in patients with major pulmonary embolism. .Circulation, 1998 May 19; 97(19) 1946-1951

20/ Mark A et Al. Risk of patent foramen ovale for thromboembolic events in all age groups .Am.J Card. 1992 May 15 (69) 1316-1320

21/ Moon RE et al. Patent Foramen ovale and decompression sickness in divers .Lancet 1989 Mar 11;1(8637) 513-514

23/ Penter P. Le Foramen ovale perméable: Etude anatomique .Arch Mal Coeur 1994;87 15-21

29/ Stöllberger Claudia et al. .Diagnosis of patent foramen ovale by trans oesphageal contrast echocardiography .Am J Card 1993 Mar 1 (71) 604-606

49/ Schneider B Diagnosis of patent foramen ovale by trans oesophageal Echocardiography and correlation with Autopsy finding. Am J Cardiol 1996 77: 1202-1209

2e partie : La persistance du Foramen Ovale entraîne-t-elle une augmentation du risque d'accidents de décompression lors de la plongée subaquatique ?

3e partie : attitudes pratiques

le point sur la question en 2007

page mise à jour le 3/10/2001


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