ARESUB

 

PLONGÉE ET FORAMEN OVALE PERMÉABLE

3e partie : Attitudes pratiques

Docteur Thomas FOSSIER

Extrait du Mémoire pour l'obtention du D.I.U. de Médecine Subaquatique et Hyperbare

16 février 2000

1ère partie : anatomie, physiologie et problèmes posés

2e partie : augmentation du risque d'accidents ?

TABLE DES MATIÈRES DE LA 3ème PARTIE :

1/ Faut-il contre-indiquer la plongée aux plongeurs présentant un PFO

2/ Un problème de société

3/ Que faire en consultation de médecine hyperbare? Responsabilisation et démarche de sécurité

4/ Bartoloméo Eustachi

5/ Antonio Valsalva

6/ Démarche de sécurité (2)

7 Quel dépistage proposer ?

8/ Quelle attitude adopter après un accident neurologique ?

9/ Peut-on fermer un foramen ovale perméable ?

10/ Bibliographie

11/ Proposition de Feuille d'information destinée aux plongeurs

12/ Abstract paru depuis l'écriture du mémoire et dont les résultats sont concordants avec ses conclusions.

Avertissement : Les avis et commentaires parfois blessants rapportés dans ce mémoire ne représentent que l'avis de son auteur et pas celui d'une société savante.

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1/ Faut-il contre-indiquer la plongée aux plongeurs porteurs d'un foramen ovale perméable ?

L'augmentation du risque en rapport avec un PFO reste faible. Et des publications telle celle de Cross sont là pour rappeler que de nombreux plongeurs porteur de cette particularité n'ont jamais présenté d'accident de décompression.

Par contre il est certains qu'aucun des plongeurs porteur de PFO et ayant fait une maladie de décompression n'aurait fait d'accident si un dépistage échographique avait entraîné la contre-indication à la plongée.

Ne pas faire de dépistage systématique conduit très probablement le médecin de plongée à faire courir un risque augmenté à certains plongeurs. Dans ce cas on pourrait lui reprocher le délit de mise en danger de la vie d'autrui et en cas d'accident, sa responsabilité pourrait donc parfaitement être recherchée tant sur un plan pénal que civil. Enfin, sa responsabilité professionnelle est-elle couverte par son assurance professionnelle ?

Rappelons que Wilmshurst trouve dans sa série 21 cas d'accident de décompression inexpliqués sur 29 accidents précoces. Sur les 21, 14 (67%) ont un PFO.

Germonpré pour sa part trouve 12 accidents inexpliqués sur 20 accidents cérébraux, sur ces 12, 10 ont un PFO (83%).

Logiquement, devant ces taux, le dépistage devrait déboucher sur une contre-indication à la plongée:

Wilmhurst (41 ) rapporte le cas d'un plongeur porteur d'un large PFO ayant un très grand nombre de plongées à son actif et aucun accident de décompression. On lui avait donc permis de continuer à plonger et surtout de ne rien changer à ses habitudes. Il fut victime d'un accident de décompression neurologique...

La FFESSM considère d'ailleurs qu'une Communication inter auriculaire est une contre-indication absolue à la plongée sportive à l'air. Or qu'est donc un PFO sinon une communication interauriculaire intermittente ? D'autres recommandations se bornent à contre-indiquer la plongée en cas de cardiopathie congénitale, et le PFO n'est pas une cardiopathie congénitale.

Sur un plan médical, dans l'état actuel des données de la science, et compte tenu du principe de prudence, un médecin pourrait imposer le dépistage systématique du PFO et contre-indiquer la plongée subaquatique avec bouteilles à tous les plongeurs qui présentent cette particularité.

Cette contre-indication systématique de tout porteur de PFO parait outrancière et va faire hurler. Ceci d'autant plus que personne ne l'envisage tout au moins pour la plongée "Loisir".

L'attitude des auteurs est très ambiguë: Pour Florentin (9), le dépistage ne doit pas être systématique car le risque est faible, mais si l'on découvre un PFO il faut contre-indiquer la plongée.

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2/ UN PROBLÈME DE SOCIÉTÉ

En pratique pour sortir de ce dilemme ou le médecin est partagé entre la difficulté de contre-indiquer la plongée au tiers de ses consultants et la mise en danger d'autrui, on observe quatre attitudes.

1/Certains médecins ne pratiquent plus de consultations pour non contre-indication à la plongée. Ils se cantonnent éventuellement au traitement curatif car aucune fédération ne peut se permettre de proposer une absence de dépistage et décharger le médecin de sa responsabilité .

2/ D'autres médecin adoptent une attitude pragmatique en l'absence de certitude absolue :

En étant cynique: le risque par plongeur est au maximum de 0,38% toutes profondeurs confondues (DAN), tous types d'accidents confondus. En estimant au pire qu'un accident sur 2 surviendra chez un porteur de PFO, mais que dans ce cas 1 sur 4 sera explicable, qu'un accident sur 2 sera neurologique, qu'un accident sur 2 récupérera totalement, le risque pour le médecin d'être incriminé est de 0,035% soit au pire un tous les 3000 plongeurs. Un médecin peut il assumer ce risque dans l'espoir de voir la plongée de loisir avec bouteilles se développer et devenir ainsi accessible au plus grand nombre?

Mais le risque est certainement diminué par 6 en cas de plongées inférieures à 30 mètres et sans procédure de décompression et donc au pire de 1 tous les 18000 plongeurs. Le risque d'accident de plongée est encore diminué par 6 en cas d'utilisation de Nitrox (taux d'accident grave divisé par 6)

Et seule une très faible proportion de plongeurs motivés mettra en cause le médecin de plongée...

3/ Certains proposent d'établir des tables de plongée (Wilmshurst) ou des procédures adaptées aux porteurs de PFO, mais personne ne s'est donné la peine de les fabriquer.

4/ Enfin certains pensent que le risque restant faible, une fois le problème expliqué au patient, c'est à ce dernier ou aux fédérations de prendre leur responsabilités. Le médecin est là pour informer, le plongeur est libre d'accepter ou non le risque.

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Un Problème de société (2)

Nous sommes en fait face à un problème de société. Qui doit assumer le risque? Quand un parapentiste s'écrase suite à une faute technique ou à un caprice des éléments, il ne peut s'en prendre qu'à lui-même si sa formation était adéquate. Il est seul à avoir choisi ce sport et en assume les conséquences. Tout ce qu'il peut espérer c'est que l'assurance lui fournira un capital.

Pourquoi en serait-il différemment pour la plongée avec bouteilles? Pourquoi le plongeur s'il est correctement informé par le médecin, ne choisirait-il pas lui-même d'assumer les risques de la plongée ?

A titre de comparaison, il n'est pas nécessaire de bénéficier d'un examen médical pour obtenir le permis de conduire une automobile. Il est pourtant des âges et des pathologies qui augmentent le risque d'accident de la route bien au delà du risque de la plongée autonome. De plus le plongeur qui choisirait de prendre un risque supérieur du fait de son anatomie personnelle ne ferait courir aucun risque au restant de la population.

On imagine le tollé si le ministère des transports rendrait obligatoire un certificat médical annuel pour avoir le droit de conduire une automobile. Et pourtant en France, le taux de blessés sur la route et par an est compris entre 0,5 et 1% de la population , le nombre de morts de 0,02%. Le taux d'accidents de plongée est estimé à 0,06% par plongeur en deçà de 30 mètres, de 0,38% au delà (DAN ) Un médecin qui devrait rédiger des certificats médicaux pour conduire une automobile devrait contre-indiquer tous les alcooliques chroniques, les consommateurs de tranquillisants, les diabétiques, les cardiaques, les insuffisants respiratoires, les utilisateurs de téléphones portables et j'en oublie et des meilleurs...

En Médecine, se pose souvent le même type de problème: Le cas typique est celui de la chirurgie esthétique ou fonctionnelle :

exemples :

Faut il prendre le risque chirurgical ou anesthésique chez un obèse qui souhaite bénéficier d'une lipectomie ?

Faut-il opérer un coronarien d'une prothèse de hanche pour coxarthrose ?

Est-ce au médecin ou au patient de faire le choix ?

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3/ Quelle attitude pratique adopter face a un plongeur en consultation de médecine hyperbare ?

Deux attitudes sont possibles :

1/ la contre-indication de tout porteur de PFO après dépistage systématique.

2/ La responsabilisation du plongeur après information médicale :


Le médecin peut parfaitement tolérer la prise de risque librement choisie par certains plongeurs. Mais il ne peut donner sa caution médicale à ces pratiques. Il se doit de recommander les pratiques qui diminuent au maximum la prise de risque dans les données actuelles de la science.

Quelles sont-elles ?

En France, en plongée loisir, on se gausse souvent des recommandations de type PADI qui préconisent des profondeurs inférieures à 30 mètres et des plongées sans procédures de décompression. Pourtant, à la lueur des données de la science, on constate que cet état d'esprit Américain donc irritant a une assise théorique.

On peut donc proposer :

1/ Obligation de pratiquer une échographie doppler pour tout plongeur effectuant des plongées avec procédures de décompression ou à une profondeur supérieure à 30 mètres.

2/ En l'absence de dépistage cardiaque, quitte à faire plus américain que les Américains :

A/ Interdiction de toute plongée avec procédure de décompression

B/ Interdiction des plongées de profondeur supérieure à 30 mètres (DAN, risque divisé par 6)

C/ Utilisation systématique d'ordinateur de plongée, (DAN risque divisé par 2), seul moyen d'être sur de sa vitesse de remontée et du respect de la courbe de sécurité.

D/ Avec ordinateur, plongée multiniveaux sans décompression, en évitant les profils dangereux dits '"inversés" ou "en dents de scie"

E/ Palier systématique de 3 à 5mn entre 3 et 5 mètres. Cette attitude faisant quasiment disparaître toutes les bulles veineuses au doppler en fin de plongée. (Étude DAN).

F/ Vitesse de remontée fixée à 10 mètres/mn

G/ Méfiance vis à vis des plongées successives pas plus de deux par jour (et encore) , interdiction des successives profondes, respect d'un intervalle d'au moins 12 heures.

H/ Interdiction du portage des bouteilles à l'issue de la plongée : équipement de chèvres sur les bateaux ou obligation d'avoir un préposé non plongeur pour le déchargement des bouteilles.

Point fondamental. Il est navrant d'entendre déblatérer sur le danger du Valsalva à la remontée, qui bien sûr fait risquer l'embolie gazeuse chez le plongeur ayant un PFO (2, 10 + toutes études expérimentales citées auparavant ), et de voir à la descente du bateau les mêmes plongeurs faire des efforts largement supérieurs au plan hyperpression thoracique pour décharger et ranger leurs bouteilles...

I/ Apprentissage de la manœuvre de Valsalva.. Comme le suggère Germonpré, il faut certainement se méfier des plongeurs qui ont des difficultés pour "passer les oreilles"(10) Il est donc nécessaire d'enseigner plus qu'il ne l'est fait la pratique des manœuvres de compensation de l'oreille moyenne.

- Apprendre à différencier le «Grand Valsalva» avec poussée abdomino-thoracique entraînant une grande augmentation de pression (plus de 150 mm Hg), manœuvre utilisée , on le rappelle pour mettre en évidence la perméabilité d'un foramen ovale, et le «petit» Valsalva où la pression n'est que pharyngée (Pression thoracique, 2 mm Hg). Balestra (2)

Plus critiquable :

J/ Obligation d'utiliser le Nitrox pour tous les plongeurs (Risque diminué par 2)

ou de régler l'ordinateur de plongée en mode altitude dans le but de diminuer la quantité d'azote dissous.

Ce point est intéressant : Le mélange Nitrox permet en respirant un mélange moins riche en Azote, de diminuer sa dissolution dans les tissus. Mais ceci n'est vrai que pour des plongeurs qui n'en profitent pas pour augmenter le temps de plongée ce qui compense l'avantage précédent.

Par ailleurs l'utilisation de Nitrox impose l'interdiction de plonger à une profondeur supérieure à celle prévue au départ pour ne pas augmenter la dissolution de l'azote ni s' exposer aux risques de toxicité neurologique de l'oxygène. La sécurité ne serait-elle pas d'utiliser les temps de plongée recommandés pour l'air en fonction de la profondeur tout en utilisant un nitrox adapté à cette profondeur ? De façon identique, le réglage de l'ordinateur en mode altitude diminue la dissolution de l'azote au détriment bien sûr du temps de plongée.

K/ Obligation d'utilisation de l'oxygène au palier. Il est connu que l'oxygène au palier accélère la libération de l'azote dissous. Tant qu'à s'ennuyer au palier, autant que ce soit utile.

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4/ Bartoloméo Eustachi

Né à Ancône vers 1500 donc contemporain de Léonardo Botallo est le découvreur de la trompe d'Eustache. Au prix du changement d'une seule voyelle, son nom reste gravé au fronton européen de la médecine.

Comme Botallo il fut au sein d'une époque troublée, un grand humaniste. Issu d'une famille noble, parlant le Latin, le Grec, l'hébreu et même l'Arabe il fit ses études de Médecine à Rome.

Il publia dès 1562-1563 des traités anatomiques sur l'oreille, les reins, le système veineux et les dents. Le livre sur l'appareil auditif ("De auditus Organi") précise de façon remarquable l'anatomie du conduit reliant le pharynx à l'oreille moyenne qui lui vaudra de façon posthume la reconnaissance de l'Histoire.

Il nous laisse aussi la célèbre valvule d'Eustachi située à l'abouchement de la veine cave inférieure dans l'oreillette droite (Voir page 5) et 47 planches anatomiques qui ne seront publiées qu'en 1714. Quatre cents ans avant notre ère il avait donc décrit une grande partie des structures qui posent problèmes lors de la plongée subaquatique.

L'époque était troublée, l'Italie était désunie, morcelée soumise aux puissances des villes et des princes de la guerre. L'époque n'était pas à la dentelle. C'est celle de la réforme et de la contre réforme. On réactive l'inquisition. On assassine gentiment.

Tout esprit novateur a intérêt à trouver refuge chez les puissants. Eustachi se mit pendant 30 ans sous la protection du duc Guidobaldo II d'Urbino et de son frère le Cardinal Giulio della Rovere. Ces deux éminents personnages menaient grand train, ce qui les contraignit à augmenter les impôts, entraînant une révolte qu'ils se trouvèrent contraint de réprimer cruellement.

Plus rusé que Galilée, Eustachi resta toute sa vie proche de l'aristocratie catholique. Habilement, il dédicaça tous ses ouvrages à différents cardinaux qui assurèrent sa défense en particulier vers 1562 quand ses oeuvres furent l'objet de vives polémiques. Ainsi, à l'inverse de son contemporain il n'eut pas à subir les affres de l'inquisition.

Il mourut à Umbria le 25 août 1574.

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5/ Antonio Maria VALSALVA

Est né à Imola le 17 janvier 1666 soit 150 ans plus tard.

Issu d'une famille d'aristocrates du nord de l'Italie ayant fait fortune dans le commerce, il fit des études de médecine à l'université de Bologne et devint docteur en Médecine en 1687.

 

Il fut l'élève favori de Malpighi, autre nom célèbre de l'anatomie mondiale dont glomérules et corpuscules assurent la renommée bien au delà des frontières de son temps.
  • Otoscope de Toynbee

  • Qui s'en souvenait ?

Ses mérites sont multiples, pas une partie du corps n'échappa à son intérêt. Il s'intéressa à l'hémiplégie, aux glandes endocrines, à la folie, exerça brillamment la chirurgie, fut inspecteur de santé publique à Bologne, anatomiste et disséqueur de renom.

L'époque était moins troublée qu'au XVI° siècle, la stabilité politique était acquise grâce à la tutelle des Habsbourg. Sa carrière fut donc exclusivement publique et il refusa la charge de médecin privé du pape, à qui on avait vanté son excellent sens clinique. D'abord inspecteur de santé publique en 1687 et inscrit au registre des médecins de la ville la même année, il reçut la charge de professeur d'anatomie et dissection en 1694 à Bologne. Bien que non natif de cette ville il fut nommé en 1705 jusqu'à sa mort en 1723 aux plus hautes fonctions de cette université par le sénat de la ville. Pendant toute sa vie, il exerça à l'hôpital des incurables de Bologne, poste certainement sécurisant sur un plan médico-légal.

Il reste à la postérité par son ouvrage "De Aure Humana" (de l'oreille humaine-1704) livre remarquable publié 150 ans après celui de son prédécesseur, décrivant précisément l'anatomie de cette organe, mais qui n'arrivera néanmoins pas à faire disparaître Bartoloméo Eustachi de la mémoire collective. Nous ne verrons pas malice si sa publication correspond à peu près à la sortie des planches anatomiques d'Eustachi, la polémique serait mesquine eu égard aux qualités de Valsalva.

Malgré l'absence d'E Mail et d'Internet, Valsalva entretint toute sa vie une correspondance avec toutes les grandes pointures médicales de son époque, Italiens ou autres. En particulier il échangea une correspondance avec le Dr Vieussens de Montpellier. Mais on ne retrouve dans ce courrier aucune mention concernant un lien possible entre sa manœuvre et l'ouverture d'un foramen ovale perméable. Pas un seul mot n'est consacré à ce mémoire.

Eustachi et Valsalva que d'aucuns orthographient «Vasalva» nous ont donc légué la manœuvre de Valsalva si utile à la descente et si néfaste à la remontée. Celle ci est restée à la postérité alors que celles de Frenzel, de Delonca et de Toynbee (Valsalva inverse) ont des difficultés à passer à la postérité.

Elle consiste à s'injecter de l'air dans les oreilles sans aucune aide extérieure. Selon la conformation individuelle des trompes d'Eustache et leur état d'inflammation, sa réussite peut nécessiter une hyperpression abdomino-thoracique allant jusqu'à entraîner des réactions vagales intenses et une perméabilisation d'un foramen ovale non soudé.

Cette manœuvre n'entraîne aucun gain d'intelligence avec l'air et le nitrox. Il est possible qu'elle soit utile lors de l'utilisation des mélanges He-O2. Ceci serait à l'origine de l'expression "avoir le cerveau gonflé à l'hélium".

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6/ Démarche de sécurité (2)

La démarche de sécurité peut sans doute encore progresser et il faut s'interroger sur des paramètres non encore évalués comme :

- La vitesse de descente qui entraîne peut-être, si elle est trop rapide, un processus de dissolution anarchique des gaz inertes.

- L'activité au palier : Un article curieux, trouve une production de bulles inférieure chez les plongeurs produisant un effort modéré au palier. (14) Ce qui est à rapprocher de l'article de Broome où les porcs entraînés donc avec un métabolisme musculaire augmenté par rapport aux sédentaires font moins d'accidents de décompression. Ceci se retrouve dans la notion que le plongeur affûté physiquement est moins sujet aux accidents de décompression.

Proposer Nitrox et Oxygène au palier en routine est certainement une démarche peu porteuse du fait de la nécessité de formation de l'encadrement, du surcoût important que ceci représente et de la différence d'attitude qui s'observerait d'un pays à l'autre.

Mais si l'on considère que ces gaz entraînent une marge de sécurité supérieure, il est choquant de ne pas les imposer en routine. N'est ce pas du rôle et de la responsabilité des fédérations voire de l'état d'imposer ces règles? En Anesthésie, il est évident qu'une telle démarche serait depuis longtemps faite.

Bien sûr, ces mesures seraient considérées comme une atteinte à la liberté représentée par la plongée autonome et l'on se heurtera exactement au même état d'esprit qui existait quand sont apparues les recommandations encadrant la pratique de l'Anesthésie :

Obligations de surveillance, de matériel, quota de personnel, ont été considérées au départ comme une atteinte à la liberté médicale, et ont certainement entraîné une diminution des profits dans les cliniques privées. Ces recommandations de la société Française d'Anesthésie et Réanimation reposant sur des base scientifiques ont été ensuite reprises sous forme de loi et à l'heure actuelle, les sociétés d'assurances professionnelles envisagent de ne plus couvrir la responsabilité des établissements et praticiens qui n'appliquent pas les règles. Ces mesures ont entraîné une diminution du risque lié à l'anesthésie.

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7/ QUEL DÉPISTAGE PROPOSER ? (Si l'on décide de dépister)

Historiquement, le mode de dépistage du foramen ovale perméable a suivi l' évolution des techniques médicales. Au départ seule l'échographie trans-thoracique existait, puis est apparue, l'échographie trans-oesophagienne associée secondairement au Doppler. Enfin le Doppler trans-crânien a été utilisé.

Le Foramen ovale perméable n'étant pas toujours visible en ventilation spontanée , il a fallu également trouver des méthodes pour sensibiliser l'échographie visant à favoriser la perméabilisation du foramen ovale. On peut alors visualiser le passage d'un produit de contraste de l'oreillette droite vers la grande circulation via l'oreillette gauche soit directement au niveau du foramen ovale soit indirectement dans une artère cérébrale.

L'échographie trans-thoracique utilisée à la fin des années 80, début des années 90 (7,21,43) a été remplacée ensuite par l'échographie trans-oesophagienne vers 1995. Les auteurs utilisent des sondes de 5MHz. L'utilisation du Doppler sensibilise la méthode (3). On préconise d'utiliser la coupe axiale parasternale et axiale longue des cavités droites. Stöllberger (29) signale qu' on détecte souvent mieux le shunt en coupe longitudinale qu' en coupe horizontale. Kerut ( 16) se borne aux coupes transversales. Il est parfois nécessaire de réaliser une sédation légère pour que la sonde trans-oesophagienne soit bien supportée.

Le produit de contraste a le plus souvent été du sérum physiologique agité pour faire apparaître des microbulles. Moon (21) y ajoutait du para hydroxy benzoate de methyl. Stöllberger (29) remplace parfois le sérum salé par une gélatine sans que l'examen gagne en sensibilité. Knaught( 17) utilise un produit de contraste commercialisé sous le nom d"'Echovist*" .Mark(20) utilise du sang homologue ( 1 à 2 ml) mélangé à 8 à 18 ml de sérum isotonique puis agité. Germonpré (10) mélange 0,5m1 d'air à 9,5 ml de sérum isotonique . La quantité injectée dans une veine périphérique ( Cathéter court 18 G à 21 G) varie de 5 à 10 ml quel que soit l' auteur répétée 5 à 10 fois.

Après une échographie ou un Doppler en ventilation spontanée, le produit de contraste est injecté d'abord pendant des cycles de ventilation spontanée, puis à l'issue d'une manœuvre de Valsalva. Le patient nez pincé produit un effort expiratoire à glotte fermée en général d' une dizaine de secondes. On injecte alors le produit.

Quand le produit de contraste est visible dans l'oreillette droite on stoppe la manœuvre et on regarde s'il se produit un passage vers l'oreillette gauche. En effet la pression droite devient supérieure à celle de l'oreillette gauche dans les premiers battements de cœur suivant l' arrêt de la manœuvre (Balestra,2).

On peut observer une opacification de l' oreillette gauche, ou, au Doppler un flux couleur à travers le foramen ovale. Les examens sont enregistrés sur bande magnétique, et réexaminés à tête reposée. L'absence de passage à l'issue de plusieurs manœuvres entérine l'absence de PFO, le passage de moins de 6 bulles au cours des 3 cycles cardiaques (5 pour Cross(7)) suivant l'arrêt de la manoeuvre de Valsalva signe un PFO de petit calibre, de moyen calibre de 6 à 20 bulles et de large calibre au delà de 20 bulles. Le Diagnostic positif est toujours difficile pour les petits PFO (Stöllberger (29)).

Si le Doppler trans-crânien est utilisé, on emploie une sonde de 2 MHz, et l'on étudie l'artère cérébrale moyenne dans son segment M 1 ( 16,17). L' examen est positif si l' on détecte au moins 5 bulles dans l'artère et très positif au delà de 20 bulles. (Examen également sensibilisé par une manoeuvre de Valsalva)

L'échographie trans-oesophagienne doit remplacer l'échographie trans-thoracique car elle est plus performante (Kerut,16), bien que plus désagréable. Selon les auteurs, le Doppler trans-crânien serait aussi performant ou plus performant (Knaught,17) que l'échographie trans-oesophagienne. Pour Kerut il est plus performant uniquement pour les larges PFO.

L'injection de microbulles est susceptibles d'entraîner des petits malaises sans signes neurologiques focaux, et toujours résolutifs dans les 30 minutes (Wilmshurst,43).

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8/ QUELLE ATTITUDE ADOPTER APRÈS UN ACCIDENT DE PLONGÉE NEUROLOGIQUE ?

On pourrait proposer l'algorithme ci-dessous:

1/ Accident de plongée neurologique avec Récupération totale:

2/ Accident de plongée neurologique avec Récupération non totale : contre-indication définitive Quel que soit le résultat de l'échographie ou du doppler

 

En cas de récupération incomplète il est nécessaire de pratiquer une échographie cardiaque ou un doppler trans-crânien, ne serait-ce que pour pouvoir proposer une explication si l'on découvre un PFO.

En cas d'accident de décompression ayant récupéré totalement chez un plongeur présentant un PFO, même si l'on retrouve une cause à l'accident, la contre-indication est obligatoire. En effet, on se posait le problème de la contre-indication en l'absence de tout accident, s'il survient, même explicable, la cause est entendue.

En cas d'accident de décompression ayant récupéré totalement chez un plongeur ne présentant pas de PFO, la reprise est possible après examen par un médecin fédéral régional.

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9/ PEUT ON FERMER UN FORAMEN OVALE PERMÉABLE ?

 

Oui, deux techniques existent :

A/ Exclue, la fermeture à cœur ouvert sous CEC car le risque morbi-mortalité est de l'ordre de 1% donc supérieur à celui de l'accident embolique.

D'autre part, cardiopathie opérée est une contre-indication définitive à la plongée en plongée loisir.

B/ Possible le bouton type Amplatz, posé en percutané par voie endo veineuse, qui ne nécessite aucune anti-coagulation permanente. Cette technique qui est celle de référence pour le traitement des CIA congénitales, a été proposée pour le traitement des embolies paradoxales fibrino-cruoriques récidivantes à travers un foramen ovale perméable. (47,48, 51)

Récemment 1996, Wilmshurst (38) l'a utilisé a 2 reprises chez des plongeurs professionnels, en 1999 son recul est de 7 plongeurs (46). Aucune complication, tous replongent.

Bémols

1/ La technique n'est pas absolument sans risque :

- Il peut subsister un shunt résiduel qui tend à diminuer au fil du temps par incorporation septale du bouton,

- Mais surtout on note un certain nombre de thromboses et d'embolies à partir de caillots en provenance du bouton, voire embolisation du bouton lui-même, vers la valve mitrale ou l'artère pulmonaire.

2/ La plongée loisir justifie-t-elle l'intervention et la prise de risque ?.

3/ En France, cette intervention cardiaque est-elle couverte par la contre-indication globale à la plongée scaphandre en cas d'antécédents de chirurgie cardiaque ?

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10/ BIBLIOGRAPHIE

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51/ Wimshurst PT Cerebral deficits in divers with neurological decompression illness .Nucl Med Commun 1993 Feb 14(2) 117-120

52/ Zamora R Intermediate-term results of phase I food and drug administration trials of buttoned device occlusion of secundum atrial defects J am Cardiol 1998 Mar 1;31 (3) 674-676

53/ Conférence de consensus: Traitement des accidents de décompression de la plongée de loisirs. Marseille, France 9-11 mai 1996

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11/ Information concernant la plongée sous marine avec scaphandre (Proposition de Feuille d'information destinée aux plongeurs)

Au cours d'une plongée sous marine avec respiration d'air comprimé, l'azote contenu dans l'air sous pression se dissout dans l'organisme. Lors de la remontée et dans les heures qui suivent la sortie de l'eau cet azote s'élimine progressivement des tissus. Il est éliminé par la respiration au niveau des poumons. Cette élimination doit se faire progressivement. Si le dégazage est trop brutal, des bulles se forment au niveau des tissus et des veines entraînant des complications mineures (ex: bends, puces, moutons, fatigue) ou majeures. (ex: Accidents neurologiques graves telles que vertiges, paralysies, parfois irréversibles).

Une partie des troubles s'explique par le fait que le poumon n'est plus capable d'éliminer les bulles en excès. Elles franchissent le poumon et se «coincent» au niveau du cerveau en particulier.

Pour diminuer les risques il est bien sûr indispensable de respecter les tables de plongée et d'être en bonne forme physique, sans surcharge pondérale.

Mais ceci ne suffit pas. Dans le respect des tables peuvent se produire des accidents, et ce d'autant plus qu'on se rapproche de la «courbe de sécurité».

Il faut donc éviter :

- Avant la plongée.

-Pendant la plongée

- Après la plongée.

L'alcool, le tabac.

Les efforts.

L'alcool, le tabac.

Le surmenage, la fatigue.

Le froid.

La montée en altitude, l'avion.

Les efforts musculaires importants.

 

L'apnée, Les efforts musculaires.

La déshydratation.

 

Les douches chaudes.

Il est nécessaire de savoir qu'un tiers des plongeurs présentent une communication cardiaque entre l'oreillette droite et l'oreillette gauche (Foramen ovale perméable). Cette communication quand elle s'ouvre peut laisser passer des bulles qui court-circuitent le poumon et entraînent un risque d'accident de décompression multiplié par 7, dans le respect des règles de plongée.

En l'absence de dépistage cardiologique, nous vous recommandons :

- De ne pas effectuer de plongées nécessitant des paliers de décompression,

- De ne pas dépasser 30 mètres de profondeur,

- D'utiliser systématiquement un ordinateur, et de le régler en mode «altitude»,

- En cas de plongée multiniveaux d'éviter les profils inverses ou en dents de scie,

- D'effectuer systématiquement un palier de 3 à 5 minutes entre 3 et 5 mètres,

- De remonter lentement entre 10 et 12 mètres par minute,

- D'éviter les plongées successives,

- De ne pas porter ni décharger les bouteilles après la plongée,

- D'apprendre les manœuvres d'équilibration des oreilles qui n'obligent pas à forcer en bloquant la respiration, De ne pas faire de manœuvre de Valsalva à la remontée.

Nous pensons qu'à partir du niveau 3 un examen échographique cardiaque s'impose.

Ces consignes ne permettent pas d'éliminer totalement le risque d'accident de décompression. Le caisson hyperbare ne guérit pas tous les accidents.

12/ Abstract paru depuis l'écriture du mémoire et dont les résultats sont concordants avec ses conclusions :

19/ Ann Intern Med 2001 Jan 2;134(1):21-4  


Relation between directly detected patent foramen ovale and ischemic brain lesions in sport divers.

Schwerzmann M, Seller C, Lipp E, Guzman R, Lovbald KO, Kraus M, Kucher N
Swiss Cardiovascular Center Bern and University Hospital.

BACKGROUND: In divers, the significance of a patent foramen ovale and its potential relation to paradoxical gas emboli remain uncertain. OBJECTIVE: To assess the prevalence of symptoms of decompression illness and ischemic brain lesions in divers with regard to the presence of a patent foramen ovale. DESIGN: Retrospective cohort study. SETTING: University hospital and three diving clubs in Switzerland. PARTICIPANTS: 52 sport divers and 52 nondiving controls. MEASUREMENTS: Prevalence of self-reported decompression events, patent foramen ovale on contrast transesophageal echocardiography, and ischemic brain lesions on magnetic resonance imaging. RESULTS: The risk for decompression illness events was 4.5-fold greater in divers with patent foramen ovale than in divers without patent foramen ovale (risk ratio, 4.5 [95% CI, 1.2 to 18.0]; P = 0.03). Among divers, 1.23 +/- 2.0 and 0.64 +/- 1.22 ischemic brain lesions per person (mean +/- SD) were detected in those with and those without patent foramen ovale, respectively. Among controls, 0.22 +/- 0.44 and 0.12 +/- 0.63 lesion per person were detected (P < 0.001 for all groups). CONCLUSIONS: Regardless of whether a diver has a patent foramen ovale, diving is associated with ischemic brain lesions.

 

1ère partie : anatomie, physiologie et problèmes posés

2e partie : augmentation du risque d'accidents ?

le point sur la question en 2007

date de mise en ligne : 3/10/2001


ASSOCIATION REUNIONNAISE DE MEDECINE SUBAQUATIQUE ET HYPERBARE
Siège social : Groupe Hospitalier Sud Réunion, BP 350, 97448 Saint-Pierre cedex, Ile de la Réunion

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