ARESUB

 

Prise en charge pré-hospistalière des accidents de plongée à l’Ile de la Réunion

 

Extrait de :

La prise en charge pré-hospitalière des accidents de plongée à l’île de la Réunion

Mémoire pour le Diplôme Inter Universitaire de Médecine Hyperbare et Subaquatique

Dr Hartmann GAUSS

Février 2000

 

Plan :

1.    la prise en charge initiale,

2.    la régulation médicale des accidents de plongée,

3.    le rôle du SMUR face à l’accident de plongée.

 

I - La prise en charge initiale

 

 

Ce chapitre s’adresse plus particulièrement aux clubs de plongée, puisque la prise en charge immédiate a souvent lieu sur leurs bateaux. Ailleurs c’est aux coéquipiers ou aux témoins d’initier les premiers soins.

 

 

Reconnaître l’accident

 

Pour définir un plongeur accidenté, il ne peut s’agir à ce stade-là de faire le diagnostic précis de l’accident de plongée, mais de simplement reconnaître la catégorie de signes que présente le plongeur, selon la classification morphologique exposée dans le tableau 1 (voir : « Le diagnostic des accidents de plongée ») :

·      signes de bénignité : signes cutanés, douleur locale isolée, céphalées, douleur abdominale sans signe général, otalgie ou surdité isolée,

·      signes de gravité : vertige avec trouble d’équilibre, tout signe neurologique, signe thoracique ou respiratoire,

·      signes généraux : asthénie intense, malaise, lipothymie, angoisse, agitation, pâleur, marbrures, sueurs, extrémités froides, tachycardie, nausées, vomissements,

·      les pièges : l’ADD vestibulaire au décours de la plongée est trop souvent pris pour un « mal de mer » sur le bateau. Les paresthésies de l’hémicorps ou des 2 MI doivent faire évoquer l’ADD neurologique et non pas les « puces ».

 

 

L’alerte

 

Une fois l’accident de plongée reconnu, l’alerte doit être précoce. Le numéro le mieux adapté à la situation d’accident de plongée est le 15, car l’appel aboutira à une régulation médicale ; d’où l’intérêt de disposer d’un téléphone portable à bord du bateau. Nous avons vu qu’à la Réunion cet appel n’a pas régulièrement lieu (61 %), et son délai moyen n’est pas satisfaisant (40 minutes). Il faudrait donc insister sur ce point, parce qu’à ce stade un gain de temps précieux est possible. Un minimum de compréhension et de collaboration sera nécessaire pour répondre aux questions du médecin régulateur, sur la symptomatologie, la chronologie des signes, et le contexte à risque.

 

Les autres possibilités d’appel sont :

·      le COSRU, dont le rôle est défini dans l’introduction ; il pourrait être utile pour organiser des moyens de sauvetage en mer quand il n’y a pas de bateau sur les lieux de plongée. Cependant il n’est pas compétent pour les problèmes de santé. Rappelons son numéro 02-62-43-43-43, ou par VHF le canal 16 ; le COSRU peut devenir l’interlocuteur privilégié si le seul moyen de communication est par VHF.

·      au 18, le SDIS transmettra l’appel au 15 pour contacter le médecin régulateur ; « VSAB = O2 » : une équipe de sapeurs-pompiers pourrait palier à une panne d’oxygène sur le bateau, dès son arrivée au port.

 

Les gestes immédiats à faire

 

Il est indispensable de commencer les gestes élémentaires de survie (GES) – avec ventilation par bouche à bouche et massage cardiaque externe – dans les secondes qui suivent la sortie de l’eau d’un plongeur noyé ; autrement toute la prise en charge ultérieure – pré-hospitalière ou hospitalière – sera sans raison d’être.

 

En ce qui concerne la tri-thérapie initiale, le message est passé suite à plusieurs années de communication avec les clubs de plongée : oxygène, aspirine, donner à boire.

·      L’oxygénothérapie efficace est administrée par masque à haute concentration (sac de réservoir à O2), au débit de 15 litres par minute.

·      La dose d’aspirine est de 250 ou 500 mg.

·      Mieux que de l’eau pure, un soluté reconstitué isotonique – sans sucre – sera le plus adapté à l’hydratation orale : 1 litre.

·      En cas de troubles de la conscience ou de vomissements, il ne faut rien donner par la bouche, mais mettre le plongeur en position latérale de sécurité (PLS) – avec l’oxygène – et poser une voie veineuse périphérique (VVP).

 

Un consensus existe d’ailleurs concernant ce traitement pré-hospitalier de l’ADD, qui doit comporter au minimum l’oxygène et la réhydratation – fortement recommandés. Il est démontré que l’hyperglycémie et l’hyperthermie aggravent les lésions neurologiques en général, celles de l’ADD médullaire et cérébral en particulier ; par conséquent les solutés glucosés sont à proscrire et toute fièvre est à traiter. Bien qu’en milieu tropical, nous n’avons jamais constaté d’hyperthermie chez les accidentés de plongée, il faut par contre mettre le plongeur à l’abri de l’hypothermie dès sa sortie de l’eau.

 

 

La prise en charge médicalisée sur le bateau

 

Nous souhaitons actuellement aller au-delà de cette démarche bien validée, et proposer aux clubs de plongée une prise en charge médicalisée déjà sur le bateau. L’expérience dans la littérature montre, qu’une telle médicalisation améliore considérablement le pronostic des ADD grâce à l’instauration précoce du traitement sur les lieux. Sous la responsabilité du médecin fédéral du club, une trousse d’urgence pourra être constituée, comme elle existe déjà dans certains clubs, et qui sera systématiquement amenée sur le bateau à chaque sortie.

 

Un protocole, tel que celui ci-dessous, se trouvera dans cette trousse, pour expliquer la conduite à tenir. La présence éventuelle d’un médecin dans la palanquée pourrait alors faciliter l’application de ces moyens supplémentaires disponibles à bord. Il s’agit de thérapeutiques, qui sont proposées en se basant sur le modèle physiopathologique de la maladie de décompression, leur efficacité – à part l’oxygène et l’hydratation – n’est cependant pas démontrée à défaut d’études cliniques. Leur utilisation est conseillée en l’absence de contre-indications.

 

 

Protocole de la prise en charge médicale initiale

 

 

Contenu de la trousse d’urgence (contrôlé par le médecin fédéral)

 

·      Stéthoscope, tensiomètre, marteau à réflexes, lampe, thermomètre, crayon, papier, garrot, compresses, alcool, sparadrap, seringues, couverture de survie

·      CathlonÒ court (18 G), ligne de perfusion avec robinet 3 voies ; sérum salé isotonique, Ringer lactateÒ, ElohesÒ : poches de 500 ml

·      Comprimés (cp) : Sermion LyocÒ, TorentalÒ 400 mg, AspégicÒ 500 mg sachet

·      Ampoules injectables : AspégicÒ 500, 2 flacons de SermionÒ 10 mg, TorentalÒ 300 mg, HSHC 1g ou SolumédrolÒ 240 mg, RivotrilÒ 1 mg

 

Conduite à tenir de base, à exécuter systématiquement

 

·      Reconnaître la catégorie de signes que présente le plongeur

·      Alerter le 15 sans retard : l’appel peut durer plus de 5 minutes !

·      Veiller sur la liberté des voies aériennes

·      Oxygène au masque à haute concentration, débit de 15 litres /minute

·      Faire le 18, si panne d’oxygène

·      Prendre la température, sécher et réchauffer un plongeur qui a froid

·      En cas de noyade avec ACR débuter les GES dans les secondes

·      Ne jamais ré-immerger un plongeur accidenté !

·      Ne pas passer à côté de signes transitoires, les noter

 

Conduite à tenir sans présence médicale (sous couvert du médecin régulateur)

 

Il ne peut que s’agir d’un plongeur accidenté conscient, orienté, sans nausée ni vomissement, et sans asthénie majeure :

·      Donner à boire : soluté isotonique 1 l, sans sucre

·      AspégicÒ 500 mg 1 sachet per os, en l’absence d’allergie ou ulcère d’estomac

·      1 cp de Sermion LyocÒ, 1 cp de TorentalÒ 400 mg

 

Si, au contraire, il s’agit d’un plongeur, qui présente des troubles de conscience, des vomissements, ou autres signes généraux, il ne faut rien donner par la bouche mais mettre le plongeur en PLS, avec masque et oxygène.

 

Conduite à tenir en présence d’un médecin

 

·      Examens cliniques répétés, prendre la tension artérielle

·      Pose d’une VVP sans oublier le robinet 3 voies

·      Sérum physiologique si hémodynamique conservé : poche de 500 ml

·      Ringer lactateÒ, voire ElohesÒ si hypotension : 500 ml en 30 minutes, 1 litre /h

·      AspégicÒ 500 IVD, en l’absence de contre-indication

·      En cas de signes neurologiques : HSHC 1 g ou SolumédrolÒ 240 mg IV bolus

·      Mettre 2 flacons de SermionÒ 10 mg et 1 flacon de TorentalÒ 300 mg dans une poche de perfusion en Y sur une heure environ.

·      RivotrilÒ 1 mg IM ou IVD en cas de crise convulsive.

 

 

II - La régulation médicale des accidents de plongée

 

 

Réguler au téléphone un accident de plongée n’est pas une simple affaire, car déjà lors du premier appel l’interrogatoire a tendance à se prolonger, afin de rassembler un faisceau d’arguments nécessaire au diagnostic. En même temps, il faut rapidement prendre les décisions sur l’organisation de la prise en charge, puis prévoir les modalités du transfert vers le CHSR, où le médecin hyperbariste d’astreinte est prévenu. Il s’agit donc d’une régulation longue et complexe dans la plupart des cas. Nous allons détailler dans ce chapitre le comportement à adopter par le médecin régulateur en 7 points, pour présenter par la suite un protocole de la régulation médicale des accidents de plongée.

 

 

1) Déclencher l’intervention du SMUR

 

Le premier souci est l’indication du SMUR. Avant de poser le diagnostic précis, et sans retard, son départ sera décidé suite aux premières informations sémiologiques obtenues. A cette fin les symptômes principaux seront catégorisés selon la classification sémiologique développée dans le tableau 1 (voir « Le diagnostic des accidents de plongée »). On peut distinguer les signes bénins, qui sont les signes cutanés, la douleur locale non systématisée, les céphalées, la douleur abdominale, l’otalgie et la surdité isolée. En présence de signe de cette catégorie, il est alors indispensable de rechercher activement les signes généraux : asthénie, malaise, angoisse, vomissements, tachycardie, pâleur, marbrures...; car ils peuvent annoncer l’évolution vers un accident grave, et déclenchent donc l’intervention du SMUR. L’autre catégorie concerne des signes, qui motivent l’envoi systématique d’un SMUR : le vertige, tous les signes neurologiques, la PC, les signes thoraciques ou respiratoires. L’ensemble de ces réflexions sont résumées sous forme de grille décisionnelle dans le protocole.

 

 

2) Faire le diagnostic de prime abord

 

Pour préciser par téléphone le diagnostic, se pose ensuite la question si un événement caractéristique s’est produit, tel que l’otorragie, l’épistaxis avec notion de sang dans le masque du plongeur, l’hémoptysie, ou l’hématémèse. L’hémorragie extériorisée oriente vers le barotraumatisme. La perte d’équilibre, associée au vertige, fait penser à l’ADD vestibulaire. La douleur en coup de poignard rachidien ou thoracique est signe d’ADD neurologique.

 

A quelle phase de la plongée les signes sont-ils apparus ? C’est le moment de noter quelques paramètres de la plongée avec l’heure de l’immersion, la durée T, la profondeur P, et l’heure de la sortie de l’eau du plongeur. D’un point de vue chronologique on constate, que la plupart des signes débute à la fin de la plongée ou après ; ils sont donc en faveur d’un accident de décompression.

 

La recherche d’un contexte à risque commence tout d’abord avec la définition du caractère saturant ou non de la plongée à l’aide de la courbe de sécurité MN 90. Nous croyons utile de la joindre au protocole de régulation, car elle permet de reconnaître par un simple coup d’œil une décompression à risque, alors que le médecin régulateur n’aura pas toujours le temps de vérifier le profil de la plongée dans les tables. La durée des paliers effectués est à noter. Il est possible d’obtenir déjà lors du premier appel quelques indications, pour déceler une des circonstances favorisantes résumées dans le tableau 3. Les facteurs de risque les plus fréquemment rencontrés sont la plongée saturante avec erreur de palier ou profil à risque, l’effort, et la fatigue. Il est utile dans ce contexte de demander les antécédents du patient – en particulier ceux en plongée.

 

Il sera alors possible grâce à l’ensemble de ces éléments recueillis de poser le diagnostic de prime abord de l’accident de plongée. Le tableau 11 du protocole représente une aide décisionnelle succincte.

 

 

3) La notion de « sur-accident », de « co-accident »

 

La palanquée parmi laquelle se trouve le plongeur accidenté est une palanquée à risque. En effet un autre plongeur a pu se mettre en situation de danger en apportant du secours au plongeur en difficulté ; il a peut-être manqué des paliers. De cette circonstance – appelée « sur-accident » – on distingue le « co-accident », qui est du au profil de plongée à risque de toute la palanquée : si un plongeur a fait un accident, les autres ayant suivi le même profil sont potentiellement susceptible de développer un accident. Ce risque doit être apprécié en régulation, il faut donc s’inquiéter des autres plongeurs.

 

 

4) L’envoi des moyens pré-hospitaliers

 

·      L’organisation de la prise en charge pré-hospitalière commencera avec l’envoi d’un véhicule SMUR dans la majorité des cas (80 % des régulations d’après notre expérience), et il s’agira le plus souvent d’une équipe de St Paul ou de St Pierre.

·      Si le SMUR n’est pas envoyé, on pourra toujours se renseigner sur l’éventuelle présence d’un médecin au club. Un médecin fédéral est-t-il disponible ?

·      L’intervention des sapeurs-pompiers dépendra plus particulièrement de l’oxygène disponible sur les lieux. En dehors de toute détresse vitale qui déclenche le prompt secours, la nécessité de l’oxygénothérapie pré-hospitalière dans le traitement de l’ADD justifie à elle seule l’envoi précoce d’un VSAB.

·      Quand le tableau ne paraît pas urgent – sans envoi ni du SMUR ni du VSAB – une ambulance sera appelée, selon la disponibilité.

·      Le COSRU sera contacté pour organiser des secours en mer, en l’absence de bateau.

·      Nous conseillons de faire intervenir les gendarmes, s’il y a notion de PC ou noyade en plongée, ou si plusieurs plongeurs sont accidentés ; ils pourraient enquêter en particulier sur le contenu des bouteilles de plongée.

 

 

5) Le bilan du SMUR

 

Afin que le médecin régulateur puisse interpréter pleinement l’information que fait passer le SMUR, il faut qu’il connaisse parfaitement le rôle du SMUR face à l’accident de plongée. Nous proposons ci-dessous un protocole, qui est destiné au médecin régulateur tout comme aux équipes des SMUR, et qui contient une fiche d’évaluation clinique du plongeur et une conduite thérapeutique pré-hospitalière à tenir. Il sera alors question de comparer le bilan du SMUR avec ce protocole. Ainsi le médecin du SMUR aura comme rôle entre autres de confirmer le diagnostic d’accident de plongée sur les lieux, en validant les constatations recueillies au téléphone, sur la sémiologie, la chronologie des signes et les facteurs de risque. En ce qui concerne le traitement, celui qui est débuté par le club de plongée sera respecté et complété, d’où l’intérêt de la coordination par le régulateur.

 

 

6) Contacter le médecin hyperbariste

 

Dès la confirmation du diagnostic par les secours médicaux sur les lieux, le médecin hyperbariste d’astreinte est appelé ; il est joignable 24h / 24 et 7j / 7 au CHSR (tél. : 02-62-35-90-00 – le standard transmet l’appel). Il est prévenu de la nature de l’accident et de l’ensemble des éléments obtenus, il posera bien sûr des questions pour préciser le diagnostic et sur les thérapeutiques initiées. Il validera d’une part l’indication d’une recompression initiale au caisson hyperbare, et suggérera d’autre part d’éventuelles conduites complémentaires dans la prise en charge pré-hospitalière. Il préparera ainsi l’accueil hospitalier du patient.

 

 

7) Les modalités du transfert

 

Avant d’engager la discussion sur le mode de transfert du plongeur accidenté vers le CHSR, il faut d’abord connaître ses indications. D’emblée on peut distinguer le transfert urgent de celui qui ne l’est pas, en fonction du diagnostic et de la forme évolutive de l’accident :

·      L’ADD neurologique – médullaire ou cérébral – est l’indication la plus classique et la plus fréquente ; c’est la persistance des signes qui dicte l’urgence.

·      Il n’en est pas autrement pour l’ADD vestibulaire (ADD de l’oreille interne).

·      Les chokes témoignent d’un ADD sévère.

·      La maladie de décompression est un accident de décompression évolué. Le transfert s’impose sans perte de temps supplémentaire.

·      La surpression pulmonaire est un motif rare ; la réanimation éventuellement nécessaire sur les lieux ne doit pas pour autant retarder le départ pour St Pierre.

 

La recompression initiale doit se faire dans les 6 heures qui suivent les premiers signes. Même si les analyses de notre série n’ont pas permis de démontrer l’efficacité supérieure d’une recompression plus précoce, les recommandations dans la littérature optent pour un délai d’acheminement le plus court possible du patient jusqu’au caisson hyperbare.

 

On peut opposer à ces urgences classiques des circonstances de bénignité :

·      Les bends sont classés ADD type I ; l’appel au 15 n’est que rarement déclenché. Une recompression devient nécessaire selon l’évolution de la douleur.

·      Le barotraumatisé de l’oreille interne sera orienté vers le CHSR, pour bénéficier d’une prise en charge multi-disciplinaire : ORL et hyperbare.

·      Notons l’existence d’une forme évolutive particulière de l’ADD, qui n’est pas rare : il s’agit du léchage médullaire ou de l’accident cérébral transitoire, où le médecin se trouve face à un plongeur dont l’examen clinique est redevenu strictement normal. L’urgence absolue se transforme alors dans ce cas en urgence relative, mais la médicalisation sur les lieux avec mise en route du traitement pré-hospitalier reste néanmoins nécessaire.

·      Soulignons enfin, que dans le doute il sera toujours prudent de faire acheminer le plongeur accidenté vers le CHSR, surtout quand il n’est pas vu par un médecin sur les lieux. Le diagnostic différentiel des accidents de plongée n’est pas toujours évident.

 

En déduction de cette classification des accidents selon leur urgence, nous proposons 4 différentes modalités de transfert, dont le choix doit être confirmé par le médecin hyperbariste :

 

a)   Le transfert non-médicalisé par ambulance sera réservé aux bends – en l’absence de tout signe général – ou au barotraumatisme ORL avec doute sur l’atteinte de l’oreille interne ; le plongeur est réhydraté et reçoit de l’oxygène dans l’ambulance 15 l / min. au masque à haute concentration.

 

b)  Le transfert non-médicalisé par VSAB ne se conçoit qu’après médicalisation sur les lieux le plus souvent par une équipe de SMUR ; c’est le mode de choix en cas de léchage médullaire ou accident cérébral transitoire, après la mise en route du traitement pré-hospitalier complet. Il peut s’agir par ailleurs d’une solution de compromis en cas de non-disponibilité du SMUR, ou pour éviter au SMUR de St Paul de quitter son secteur le week-end, mais l’absence de tout trouble de la conscience, de la ventilation et de l’hémodynamique doit être vérifié au préalable par le médecin sur les lieux. Un VSAB de l’ouest peut être remplacé par une ambulance catégorie A, seulement si elle est rapidement disponible.

 

 

c)   Le transfert médicalisé par le SMUR sera la modalité la plus fréquente (dans notre expérience 60 % des régulations). Il est indiqué devant toute détresse vitale, en présence de trouble hémodynamique, en cas de suspicion de surpression pulmonaire, s’il existe le moindre signe de noyade, et chaque fois qu’il persiste un signe d’ADD type II. Nous déconseillons de principe toute jonction, qui peut être source de malentendu et d’erreur de transmission.

 

d)  L’intervention primaire de l’hélicoptère de la gendarmerie – avec à son bord une équipe de SMUR – est à négocier avec le PH référant de la régulation. Dans la majorité des cas, le transport peut s’effectuer par la route le long du littoral ouest ou sud, les conditions de circulation y sont globalement satisfaisante. Mais des problèmes d’accessibilité peuvent se poser exceptionnellement, en particulier en cas d’accident de plongée dans l’est. En effet le voyage prolongé sur des petites routes sinueuses, et bien sûr les routes d’altitude des plaines sont à déconseiller. Nous tenons à souligner que lors du vol nous n’avons aucune possibilité d’intervenir en cas d’instabilité du patient. Ainsi il est prudent d’exclure de ce mode de transport tous les cas d’ADD cérébral évolutif, de surpression pulmonaire et de noyade si le patient n’est pas intubé, ventilé, et stabilisé. Le vol s’effectuera au ras de la mer jusqu’à la DZ du CHSR. Il faudra alors organiser la liaison avec le caisson hyperbare.

 

Le protocole suivant sur la régulation des accidents de plongée reprend l’ensemble de ces 7 points sous une forme plus compacte, pour être plus accessible en pratique de la régulation médicale. Nous souhaitons, qu’il soit disponible au centre 15 pour tous les médecins régulateurs, afin qu’il puisse servir comme aide à la régulation en temps réel. Si la demande existe, le présent travail pourrait alors servir de base, pour un projet de formation des régulateurs.

 

 

Protocole de la régulation médicale des accidents de plongée

 

 

1) Catégoriser les signes pour décider l’intervention du SMUR  (Tab. 10) :

 

Signes cutanés

Douleur ostéo-articulaire

Douleur musculaire

 

 

 

Signes généraux ? :

·    plongeur ne va pas bien

·    asthénie , malaise

·    angoisse, agitation

·    nausée, vomissement

·    tachycardie, pâleur, marbrures, froid subjectif

 

 

 

si oui  è

 

 

Envoi du SMUR

Céphalées

è

Douleur abdominale

 

ORL

Otalgie

 

 

Surdité

 

 

 

 

 

 

Vertige

 

 

Envoi systématique du SMUR

 

 

 

 

è

Nystagmus, troubles d’équilibre ?

 

Signes neurologiques

Médullaires

périphériques

 

 

è

Notion de douleur en coup de

poignard rachidien ?

Troubles sphinctériens avec

rétention urinaire ?

Centraux

 

PC

 

Hémoptysie,

emphysème sous-cutané ?

Encombrement et dyspnée ?

Signes thoraciques

 

Signes respiratoires

 

 

 

 

2) Le diagnostic de prime abord de l’accident de plongée :

 

·       Hémorragie extériorisée ? Latéro-pulsion ? Piqûre, morsure ? « Coup de poignard » ?

·       Noter les paramètres de la plongée : l’heure de l’immersion, la durée en minutes, la profondeur en mètres, la durée des paliers de décompression, l’heure de la sortie de l’eau du plongeur

·       A quelle phase de la plongée les signes sont-ils apparus ?

·       Est-ce que la plongée est saturante ? C’est le cas si le point correspondant se trouve en dessous de la courbe de sécurité (fig. 3) ; est-ce qu’il existe un profil de plongée à risque : plongée successive, consécutive, « yo-yo », hors table ?

·       Comment peut-on expliquer la survenu de l’accident d’après l’entourage ? C’est la recherche de circonstance favorisante et de facteurs de risque ; ATCD du plongeur

·       Le tableau 11 représente une aide au diagnostic à prime abord de l’accident de plongée.

 

 

3) La notion de « sur-accident » ou « co-accident » :

 

·       « sur-accident » : est-ce que d’autres plongeurs de la palanqué se sont mis dans une situation à risque lors du secourisme du plongeur accidenté ?

·       « co-accident » : les autres plongeurs qui ont suivi le même profil à risque sont à considérer comme des accidentés potentiels.

 

 

Fig. 3 : La définition du caractère saturant ou non de la plongée


 

 

 


Tab. 11 : Le diagnostic de prime abord, en fonction de la chronologie des signes et des circonstance favorisantes :

 

Signes

 

Phase de plongée

 

Circonstance favorisante,

facteur de risque

 

Diagnostic

 

 

 

 

 

 

 

Douleur ORL

Surdité

è

A la descente

è

Affection ORL préexistante

Forcing tubaire

è

Barotraumatisme implosif ORL

 

 

 

 

 

 

 

Vertige, céphalées, PC

 

 

 

 

Pendant le séjour au fond

 

 

Consommation rapide d’air

Efforts respiratoires

 

 

Hypercapnie

 

PC, convulsions

 

è

 

è

Plongée profonde > 50 m, plongée aux mélanges hyperoxiques

 

è

 

Crise hyperoxique

PC

 

 

Remplissage impropre des bouteilles de plongée

 

Intoxication CO2, CO, hydrocarbures

 

 

 

 

 

 

 

Douleur ORL

Vertige

 

 

 

 

A la remontée

 

Pathologie ORL connue

 

Barotraumatisme explosif ORL

Signes respiratoires, neurologiques et généraux

è

è

Remontée rapide sans embout, stress, panique, panne d’air, plongeur débutant ou inconscient

è

 

Surpression pulmonaire

 

 

 

 

 

 

 

 

Signes

neurologiques

ORL

Douleur locale

 

è

Pendant les paliers de décompression

 

è

Plongée saturante, erreur de palier, effort physique, profil à risque : plongée successive, consécutive, hors table, « yo-yo »

 

 

Accident de décompression :

·    Neurologique

·    Vestibulaire

·    Bends

 

 

 

è

è

A l’émersion

Après la plongée

è

 

 

4) Les moyens pré-hospitaliers

 

·       Le SMUR de l’ouest et du sud sera envoyé le plus souvent,

·       En cas d’abstention SMUR, se renseigner si un médecin est disponible sur les lieux,

·       Comparer les procédures engagées avec le protocole de la prise en charge initiale,

·       VSAB = O2, en cas de panne d’O2 sur les lieux ; détresse vitale à prompt secours,

·       COSRU : il organise les secours en mer, en l’absence de bateau de plongée,

Tél. : 02-62-43-43-43, et par VHF le canal 16,

·       Ambulance : en l’absence de gravité (et de signes généraux) selon disponibilité,

·       Gendarmes : leur intervention est conseillée si PC, noyade, ou plusieurs plongeurs accidentés pour déclencher une enquête sur le contenu des bouteilles de plongée

·       Hélicoptère : pas avant le bilan du SMUR

 

 

5) Le bilan du SMUR (ou d’un autre médecin compétent sur les lieux) :

 

·       Comparer le bilan du SMUR avec la fiche d’évaluation clinique ci-jointe

·       Comparer le diagnostic de prime abord avec les éléments apportés par le SMUR

·       Guider le traitement pré-hospitalier, en se référant au protocole thérapeutique du SMUR ci-joint, en respectant et en complétant le traitement débuté par le club de plongée

 

 

6) Contacter le médecin hyperbariste d’astreinte dès la confirmation du diagnostic, il est joignable 24 h / 24 et 7 jours / 7 au CHSR (tél. : 02-62-35-90-00, le standard transmettra l’appel). Il peut donner son avis sur les modalités de la prise en charge pré-hospitalière, confirmera l’indication d’une recompression initiale au caisson de St Pierre, et sera ainsi prévenu de la survenu d'accident de plongée.

 

 

7) Les modalités du transfert du patient des lieux directement vers le centre hyperbare sans délai et sans détour :

 

a)   Le transfert non-médicalisé par ambulance : bends – sans signes généraux – ou barotraumatisme ORL avec doute sur l’atteinte de l’oreille interne ; le plongeur est réhydraté et reçoit de l’oxygène dans l’ambulance.

 

b)   Le transfert non-médicalisé par VSAB : après médicalisation sur les lieux ; léchage médullaire ou accident cérébral transitoire, après la mise en route du traitement pré-hospitalier complet ; solution de compromis en cas de non-disponibilité du SMUR, ou pour éviter au SMUR de St Paul de quitter son secteur le week-end ; un VSAB de l’ouest peut être remplacé par une ambulance catégorie A, si elle est rapidement disponible.

 

c)   Le transfert médicalisé par le SMUR : devant toute détresse vitale, en présence de trouble hémodynamique, en cas de suspicion de surpression pulmonaire, s’il existe le moindre signe de noyade, et chaque fois qu’il persiste un signe d’ADD type II. Nous déconseillons par principe la jonction.

 

d)   L’intervention primaire de l’hélicoptère de la gendarmerie est à négocier avec le PH référant de la régulation ; en cas de problèmes d’accessibilité par la route dans l’est ; les petites routes sinueuses et les routes d’altitude des plaines sont déconseillées. Il faut écarter de ce mode de transport tous les cas d’ADD cérébral évolutif, de surpression pulmonaire et de noyade si le patient n’est pas intubé, ventilé, et stabilisé. Le vol s’effectuera au ras de la mer jusqu’à la DZ du CHSR ; jonction jusqu’au caisson.

 

 

III - Le rôle du SMUR

face à l’accident de plongée

 

Fiche d’évaluation clinique

 

·      Recherche d’une détresse vitale : neurologique, hémodynamique, respiratoire. Les associations de signes neurologiques, respiratoires et généraux font suspecter la surpression pulmonaire, la noyade, ou les chokes de l’ADD sévère.

·      Recherche systématique de signes évocateurs de surpression pulmonaire : hémoptysie, emphysème sous-cutané sus-claviculaire, du cou, du visage ; pneumothorax : détresse respiratoire si suffocant, asymétrie auscultatoire,

·      Se méfier des « petits » signes de noyade : encombrement bronchique, toux, polypnée, agitation à surveillance rapprochée,

·      Hémorragie extériorisée : hématémèse, l’hémoptysie, l’otorragie, l’épistaxis = barotraumatisme gastrique, pulmonaire, ORL.

 

·      quelques généralités : faire un dextro, prendre la température, la saturation, fréquence respiratoire + pouls + tension artérielle, chercher morsure ou piqûre, moutons de grande étendue, tester l’arthralgie vraie, qui se majore à la mobilisation = bends.

 

·      dépistage neurologique minutieux :

a)     motricité : état des réflexes, graduation de la force musculaire de 0 à 5,

b)     sensibilité : recherche d’un déficit systématisé, partiel, croisé, thermo-algique, de la sensibilité profonde, sensation de liquide chaud,

 

Signes médullaires

Signes cérébraux

Symptomatologies systématisées des 2 MI :

·       paraparésie (paraplégie est plus rare)

·       syndrome du cône terminal : troubles des sphincters avec rétention urinaire, réflexe anal aboli, hypoesthésie périnéale

·       paresthésies, ataxie sensitive

·       déficit sensitif plus souvent partiel, symptomatologie sensitive croisée

·       syndromes unilatéraux médullaires

Symptomatologie systématisée de l’hémicorps,

Signes cérébraux :

·    syndrome cérébelleux avec ataxie

·    asymétrie des pupilles, des paires crâniennes

·    nystagmus vertical ou rotatoire

·    déficit visuel : hémianopsie

·    troubles du langage (aphasie, dysarthrie), de la mémoire, de la vigilance, du comportement

·    coma, convulsions = signes de gravité

 

·      bilan ORL :

a)     otoscopie : séro-, hémotympan = barotraumatisme de l’oreille moyenne,

b)     diapason : épreuve de latéralisation de Weber à son latéralisé dans l’oreille saine, contro-latérale = atteinte de l’oreille interne ipsi-latérale,

c)      le syndrome vestibulaire périphérique est complet et harmonieux : toutes les déviations lentes (nystagmus horizontal, index) et les latéro-pulsions (Romberg) se font dans le même sens.

 

·      interrogatoire des coéquipiers, du moniteur : sur les paramètres de la plongée, la chronologie des signes, les circonstances à risque, et les autres plongeurs de la palanquée, qui sont à examiner en cas de « sur- ou co-accident ».

 

 

Protocole du traitement pré-hospitalier

 

 

Le traitement anti-MDD :

 

·      Oxygène 15 litre /minute au masque à haute concentration,

·      VVP : Ringer lactateÒ 1 litre /1 heure (pas de soluté glucosé), avec

1)     SermionÒ 10 mg, 2 ampoules /litre,

2)     TorentalÒ 300 mg /litre,

·      ElohesÒ 500 ml si choc, renouvelable, < 33 ml /kg /j.

·      AspégicÒ 500 mg IVD si non donné,

·      en cas d’ADD type II (neurologique, vestibulaire, chokes) :

SolumédrolÒ 240 mg ou HSHC 1 g IV bolus,

 

·      prévention de l’hypothermie : sécher le plongeur, couverture de survie,

·      RivotrilÒ 1 mg IVD ou IM si convulsions,

·      Pro-dafalganÒ 2 g IVL si fièvre.

 

 

·      Le traitement de la noyade :

1)     l’oxygénation est le principe de base, il faut assurer la liberté des voies aériennes, intubation facile,

2)     le pneumothorax est à craindre constamment, désadaptation du respirateur, avec désaturation ? L’exsufflation au CathlonÒ peut suffire dans l’ambulance, avec un robinet à 3 voies,

3)     traitement de l’hypothermie, des troubles de rythme ventriculaire, de l’OAP,

4)     bicarbonate semimolaire, restriction hydrique, pas d’antibiotiques avant prélèvements,

5)     protection cérébrale : EtomidateÒ, PentothalÒ, hyperventilation hypocapnique modérée.

 

 

·      L’intervention en hélicoptère :

1)     à discuter avec le praticien hospitalier référent du centre 15,

2)     en cas de problème d’accessibilité par la route, en particulier dans l’est,

3)     se méfier des pathologies évolutives : noyade, hypothermie, surpression pulmonaire, ADD cérébral évolutif, instabilité hémodynamique malgré remplissage à intubation, ventilation artificielle, stabilisation du patient,

4)     pneumothorax : drainage thoracique avec bonne fixation du drain, cousu sans jeu, et valve anti-retour de Heimlich en place.

 

Date de mise en ligne : 21/2/2001

 

ASSOCIATION REUNIONNAISE DE MEDECINE SUBAQUATIQUE ET HYPERBARE

Siège social : Groupe Hospitalier Sud Réunion, BP 350, 97448 Saint-Pierre cedex, Ile de la Réunion

http://www.aresub.org

 

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