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Docteur Francis LASCHET
tél : 0 262 27 12 41 fax : 0 262 57 73 29
president@medecinssousleaudelareunion.org

Commission Médicale de la Région Réunion
2 bis rue des Brisants.
Base Nautique de Saint-Gilles
97434 Saint-Gilles les Bains
tél/fax : 0 262 33 00 96

MÉDECIN FÉDÉRAL  - FICHE DE CANDIDATURE

                                                                                                                    date :
nom :                                                                     prénom :

date naissance :                                                     adresse e-mail :

adresse personnelle :

 

tél.:                                            fax :

licence n° :                                année :

type d'exercice professionnel :

Délivres-tu des certificats de non contre-indication ?

diplôme de Médecine Hyperbare : oui / non
diplôme de Médecine du Sport : oui / non

niveau de plongée :

nom et adresse du club :

 

            le président du club                                                        le candidat

 

 

mise en ligne : 27/10/2004