ARESUB

OXYGÉNOTHERAPIE HYPERBARE
ET ACCIDENT DE KARCHER^* INDUSTRIEL

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Docteur HUMMEL Alexis

Extrait du mémoire pour le diplôme inter-universitaire de médecine hyperbare et subaquatique (Lille) : "La place de l'oxygénothérapie hyperbare dans le traitement d'une infection post-traumatique du scarpa gauche par injection accidentelle d'un mélange eau/air sous haute pression par "karcher" industriel (2500 bars) : à propos d'un cas." Directeur de mémoire : Dr J-D Harms.

11 avril 2006

* : "KARCHER" : n.m. - 1992 ; du n. du fondateur de l'entreprise l'Allemand Alfred Kärcher ; nettoyeur qui projette de l'eau sous forte pression. (Le Nouveau Petit Robert de la Langue Française 2007)

RAPPEL ANATOMIQUE : LE TRIANGLE DE SCARPA :

[1]

Monsieur T. a été victime d’un accident dans la région du Scarpa gauche, ou l’on retrouve de dehors en dedans :

• le nerf fémoral,

• l'artère fémorale (ou crurale),

• la veine fémorale.

HISTOIRE DE LA MALADIE :

Monsieur T., 25 ans a été victime d’un accident du travail le 31 mai 2005 à 14h00 : plaie du scarpa gauche par injection accidentelle d’un mélange eau/air sous haute pression par nettoyeur professionnel (2500 bars).

A. Antécédents :

            - luxation de l’épaule gauche ;
            - cécité de l’œil droit post-traumatique depuis 5 ans.

B. Traitement habituel : néant.

C. Hygiène de vie :

            - alcool : modéré ;
            - tabagisme : néant ;
            - activité sportive : régulière (vélo, course à pied, marche en montagne, football, rugby) ;

D. Circonstance de l’accident :

Monsieur T. travaille dans une entreprise de Transport et d’Assainissement.
Le 31/05/2006 à 14h00, Monsieur T. est victime d’un accident du travail, il « reçoit » un jet de nettoyeur haute pression de 2500 bars sur le haut de la cuisse gauche.
Cet accident est dû à une fissure sur le tuyau du pistolet haute pression avec lequel il effectuait le nettoyage d’une plaque d’acier.
Ses collègues préviennent aussitôt les pompiers et le SAMU qui se rendent sur place.

1. A la prise en charge par le SMUR de Saint-Paul, le patient présente un état de choc, vraisemblablement d’origine hémorragique.
(FC = 136/min, TA = 90/60 mm Hg, hématome du scarpa G).
Il est conscient, orienté (Glasgow 15) et ne présente pas de signe de détresse respiratoire.
Sur le plan neurologique, il présente une anesthésie complète du territoire du nerf crural gauche.
Son transfert médicalisé est organisé rapidement vers le service des Urgences de Saint-Paul (plus proche centre hospitalier).

Le bilan biologique initial montre : Hb = 13 g/dl, hématocrite = 38%.

Le patient est transféré en hélicoptère vers le Groupe Hospitalier Sud Réunion de Saint-Pierre ou il est pris en charge en urgence au bloc opératoire.

2. Au bloc opératoire : le membre inférieur gauche est augmenté de volume, il existe une décoloration conjonctivale.
FC = 135/min, TA 87/60, Hb = 10,4 g/dl.
L’hémodynamique est stabilisée après remplissage.

Traitement chirurgical (compte rendu opératoire) :

• Opérateur (Dr Testart)

• Réparation artérielle et veineuse  des vaisseaux fémoraux gauches avec saphène droite. Anesthésie Générale.

• Incision à cheval sur un orifice cutané au bord déchiqueté de petit calibre, on tombe dans un hématome infiltrant diffus. Après avoir nettoyé et clampé, on se rend compte qu’il y a sur la veine fémorale une longue fente sur sa face externe juste en regard de l’abouchement de la saphène interne.
  Il y a une destruction du carrefour fémoral avec une rétraction de la fémorale profonde et de la fémorale superficielle vers le bas et enfin le muscle psoas est soufflé et ecchymotique et le nerf crural et ses branches sont restés étalées à sa surface.

• Suture longitudinale de la fente de la veine fémorale qui est un peu rétrécissante mais garde 50% de la section.

• On prélève la saphène à la cuisse droite  et on fait une réparation du carrefour fémoral après avoir excisé les zones artérielles contuses en se branchant en canon de fusil sur la terminaison de la fémorale commune. Une des branches est anastomosée sur la fémorale profonde à 3 cm plus bas et l’autre sur la fémorale superficielle également à 3 cm plus bas.
  On a ainsi un pontage en Y.
  L’artère fémorale est explorée à la Fogarty et n’a pas ramenée de caillots lointains. Il n’y avait que le thrombus sur la zone de section.

• Fermeture.

• En per-opératoire, le patient bénéficie d’une transfusion de 6 CG et de 2 PFC, antibioprophylaxie par Augmentin^®.

• Extubation en post-opératoire immédiat : le patient est stable, avec un membre inférieur gauche œdematié mais des pouls périphériques perçus.
  Le bilan biologique retrouve une hémoglobine à 10,6 g/dl, des plaquettes à 68000 et un TP à 49%, la kaliémie est à 6 mmol/l, Les lactates à 3,8 et la créatinine à 108µmol/l.
  Le patient est transféré en service de réanimation polyvalente pour suite de soins.

3. En Service de Réanimation Polyvalente :

Le patient est conscient (Glasgow 15), eupnéique, l’hémodynamique est stable, la jambe gauche est anesthésiée.

L’évolution est marquée par :

• Sur le plan hémodynamique : déglobulisation à 6 g/dl sans extériorisation.

• Sur le plan respiratoire : patient eupnéique.

• Sur le plan infectieux : apparition d’une fièvre à 38,5°C avec polynucléose à 10 000 et une CRP à 200 stable, sans signes locaux d’infection.

• Deux scanners ne retrouvent pas de signe d'abcès.

• Sur le plan local : l’anesthésie de la jambe cède place à des paresthésies dans le territoire du nerf crural avec une bonne motricité du membre inférieur. Il existe un important œdème de la jambe qui demeure stable. Lésions importantes (équivalent crush).

4. Un scanner abdomino-pelvien réalisé le 2/06/05 retrouve des bulles au niveau du psoas gauche et un hématome du scarpa gauche.

Un nouvel angio-scanner le 6/06/05 ne retrouve pas de signe d’abcès ni de phlébite.

Images du scanner du 2/06/05

Image de l’angio-scanner du 6/06/05

5. Le traitement antiobiothérapique a consisté en : [2, 3, 4, 5, 6]

            - Augmentin^® 3 X 1 g/jour IVL pendant 8 jours.
            - Gentalline^® 160 mg/jour IVL pendant 3 jours.

6. Le reste du traitement médical a consisté en : [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]

• Morphine PCA + Acupan^® 6 ampoules/jour PSE.

• Lovenox^® 0,6 X 2/ jour SC.

• Monsieur T., a bénéficié au cours de son hospitalisation de 5 séances d’Oxygénothérapie Hyperbare.

E. Place de l’Oxygénothérapie Hyperbare : [2, 5, 7, 9, 14]

1. Déroulement des séances d’OHB :

            - 1^ère séance le 2 juin 2005 après le scanner de contrôle (fin de journée) ;
            - 2 séances le 3 juin ;
            - 1 séance le 4 juin ;
            - 1 dernière séance le 5 juin.

2. L’indication d’OHB a été prise sur les critères suivants : [8, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21,22]

• Présence d’air injecté sous pression dans les tissus, notamment les muscles abdominaux ;

• L’hyperthermie faisant craindre un sepsis du fait des caractéristiques des gaz et liquides injectés ;

• Des lésions tissulaires importantes de type crush avec un œdème conséquent du membre inférieur gauche.

DEVENIR DU PATIENT :

Au sortir de son hospitalisation en service de réanimation, Monsieur T. a été régulièrement suivi.
La perméabilité des réparations artérielles et veineuses avait été constatée sur le scanner du 6/06/05.
L’œdème du membre inférieur gauche, l’infiltration hématique du scarpa et de la fosse iliaque gauche ont progressivement régressé.
Le patient récupère une sensibilité et une motricité dans le territoire du nerf crural gauche.

La rééducation a duré 3 mois au terme desquels le patient a pu reprendre une activité normale.

Le traitement par HBPM a été poursuivi pendant 6 semaines et aucune indication de traitement prophylactique à visée vasculaire au long cours n’a été retenue.
Le suivi par écho-doppler vasculaire à 3 mois n’a pas mis en évidence d’anomalie.

Toutefois, Monsieur T. prend un traitement anti-aggrégant plaquettaire (Kardégic^®) qui lui est prescrit par son médecin traitant.

Au sortir de sa rééducation, Monsieur T. est passé devant le Médecin Conseil de la Sécurité Sociale qui a estimé son Taux d’Invalidité à 3%.
Au sein de son entreprise, il a bénéficié d’un reclassement professionnel : il travaille désormais au service « Exploitation » et n’effectue donc plus de travail manuel.
Son dossier Travailleur handicapé - COTOREP est actuellement en cours de réalisation.

Presque un an après cet accident, Monsieur T. n’a repris qu’une activité sportive modérée (essentiellement de la natation et du vélo).
Il décrit une sensation de lourdeur du membre inférieur G sans gêne motrice et surtout une « angoisse » (quant à la viabilité et à la résistance de la réparation vasculaire) lors d’activité sportive qu’il limite aujourd’hui en raison de cette peur.

PHYSIOPATHOLOGIE :

L’accident dont a été victime Monsieur T. a causé une plaie au niveau du pli de l’aine gauche.

Cette plaie secondaire à une injection haute pression d’un mélange air/eau :

• est considérée comme souillée car le mélange n’était a priori pas stérile ;

• est à l’origine d’un syndrome d’écrasement [2, 5, 7, 10, 20] ;

• est à l’origine d’une ischémie du membre inférieur [2, 11].

A. Le syndrome d’écrasement : [2, 10]

Fait suite à un traumatisme.
Ce traumatisme provoque une lésion avec décollement sous-cutané, il en résulte un hématome avec un important œdème.
Cet hématome et l’œdème sont à l’origine d’une ischémie (interruption du flux de microcirculation) : c’est le syndrome compartimental [11].
(P_{interstitielle} > P _{perf.capillaire} = 30-35 mm Hg)
La lésion artérielle provoque une ischémie aiguë avec œdème post-revascularisation (syndrome compartimental).
Des complications infectieuses d’origine bactérienne sont possibles :

• tissu mou : gangrène gazeuse [7, 17, 18] ;

• os : pseudarthrose, ostéite post-traumatique.

Le syndrome d’écrasement : [2, 13]

Chez Monsieur T. ce syndrome d’écrasement est caractérisé par :

• un important hématome sous-cutané et périmusculaire ;

• une lésion vasculaire (artério-veineuse fémorale) ;

• une compression nerveuse ;

• la présence de bulles d’air en sous-cutané ainsi qu’en profondeur ;

B. Les infections anaérobies des tissus mous : [2, 5, 6, 7, 8, 9]

• sont graves (urgence infectieuse) ;

• polymicrobiennes, à flore mixte (aéro-anaérobie) ;

• nécessitent une prise en charge multidisciplinaire (antibiothérapie, chirurgie, réanimation, OHB) ;

• nécessitent une antibiothérapie immédiate, empirique, efficace ;

• germes les plus fréquents (plaie souillée) : germes telluriques (clostridium).

DISCUSSION :

A. Les indications d’urgence et de réanimation de l’OHB : [2, 7, 13]

• Accident de décompression

• Embolie gazeuse iatrogène

• Intoxication aigue au monoxyde d’azote

• Infection nécrosante des parties molles *

• Brûlure associée à intoxication au CO

• Ecrasement de membre, reperfusion post-traumatique *

• Greffon et lambeaux musculo-cutanés

• Surdité brusque de perception

• Reperfusion après chirurgie vasculaire *

• Réimplantation de segment de membre

• Encéphalopathie post-anoxique

• Brûlure (Surface ≥ 20%, ≥ 2^ème degré, face, extrémités, périnée) 

* les parties en « gras » sont les indications retenues pour le traitement par OHB de Monsieur T.

B. Méthodologie utilisée pour définir les indications de l’OHB : [2]

(Conférence de Consensus Lille 1994)
Comité Européen pour la Médecine Hyperbare (ECHM)

Ø  Les niveaux d’évidence :

• Niveau A : résultats concordants issus d’essais cliniques randomisés multiples.

• Niveau B : résultats issus d’un unique essai clinique randomisé ou de plusieurs essais randomisés non concordants mais permettant de dégager un consensus d’experts.

• Niveau C : consensus d’experts.

• Niveau D : études non contrôlées dont l’analyse ne permet pas d’établir un consensus d’experts.

• Niveau E : consensus d’experts pour reconnaître que les évidences sont suffisantes pour reconnaître une indication optionnelle éventuelle.

• Niveau F : consensus d’experts pour reconnaître que la pathologie ne révèle pas de l’OHB.

 Ø Indications acceptées de l’OHB (ECHM), rapportées à Monsieur T. :

• Infections nécrosantes anaérobies ou mixtes (indication de type I) : Niveau d’évidence C ;

• Syndrome d’écrasement (indication de type I) : Niveau d’évidence B ;

• Syndrome d’écrasement et de reperfusion post-traumatique (indication de type II) : Niveau d’évidence B ;

• Syndrome de reperfusion après procédure chirurgicale (indication de type III) : Niveau d’évidence C.

C. Les effets de l’OHB : [2]

L’OHB présente un intérêt en terme de prévention et de traitement anti-infectieux en raison de :

• l’effet direct sur les bactéries anaérobies. [5]

• l’effet indirect sur les capacités de microbicidie des polynucléaires neutrophiles. [20, 23]

• l’effet sur l’action de certains antibiotiques. [3, 4]

1. Effet anti-infectieux :

• Effets de la PaO₂ sur les moyens de défense de l’organisme : [2, 19, 23, 24]

  • L’hypoxie des foyers infectieux (PaO₂ < 5 mmHg), due à une diminution de perfusion locale, provoque l’arrêt de la phagocytose ;

  • La phagocytose des micro-organismes s’accompagne d’une augmentation de consommation d’O₂ ;

  • L’OHB restaure les capacités de défense des PNN (ostéomyélite expérimentale du lapin).

   

• Oxygène et antibiotiques : [2, 3, 4, 20, 23]

  • Effet de potentialisation lié à l’augmentation de la PaO₂ dans les tissus ischémiés (pour l’ampicilline, aminoside, fluoroquinolones, triméthoprime, vancomycine) ;

  • Prolongation de l’effet post-antibiotique (pour les aminosides dans les infections à pseudomonas) ;

  • Abaissement du potentiel Redox de la bactérie (pour le métronidazole).

   

• OHB et cicatrisation : [2, 14]

  • Augmentation des processus de cicatrisation conjonctive è angiogénèse ;

  • Prolifération fibroblastique è synthèse de collagène ;

  • Augmentation des processus de cicatrisation épithéliale è prolifération des cellules épithéliales.

2. Action de l’OHB dans le syndrome d’écrasement : [10,19]

• Augmentation du débit d’O₂ par unité perfusée ;

• Réoxygénation des tissus ischémiques ;

• Réduction de l’œdème : effet vasoconstricteur ;

• Potentialisation des antibiotiques ;

• Effets microcirculatoires = protection des tissus contre les effets délétères de la reperfusion ;

• Stimulation du processus de réparation.

D. Schéma de prise en charge consensuel des traumatismes graves de membres [10,19] :

1. Urgence : délai < 6 heures après l’accident pour mise en œuvre de l’OHB [2]

• chirurgie décompressive, débridement [6] ;

• réparation vasculaire : artérielle et veineuse [22] ;

• stabilisation des fractures ;

• réanimation : condition hémodynamique - choc traumatique, insuffisance rénale (rhabdomyolyse) ;

• antibiothérapie appropriée ;

• Action de l’OHB : [2, 13]

• anti-œdème ;

• prévention de la gangrène ;

• s’oppose à l’aggravation des lésions liées à la reperfusion.

2. Utilisation et résultats de l’OHB dans les traumatismes graves de membres [22] :

• Mise en œuvre de l’OHB précoce au décours de la réparation chirurgicale (< 6 heures) ;

• 2,5 ATA, O₂ pur, 2 fois/jour, pendant 6-7 jours ;

• Réduction de l’œdème = effet le plus spectaculaire.

3. Mécanisme d’action de l’OHB sur les infections anaérobies : [2, 5, 20]

• directe sur les germes :

• inhibition de la synthèse des exotoxines ;

• bactériostase ;

• bactéricidie ;

• indirecte sur les capacités de défense de l’hôte :

• restauration du pouvoir de microbicidie des polynucléaires ;

• sur l’activité des antibiotiques (synergie).

E. Les séances d’OHB : [2, 9,16]

• le plus précoce possible ;

• séance de 90 min. à 2,5 ATA – 100 % d’O_{2 ;}

• 3 séances les 24 premières heures, 2 par jour ensuite ;

• au mieux : encadrant le geste chirurgical.

CONCLUSION :

Monsieur T. a été victime d’un accident du travail. Il a reçu de face un jet de nettoyeur haute pression de 2500 bars au niveau du scarpa gauche.

A. Ce jet (mélange d’eau et d’air) sous pression est à l’origine :

• d’un choc hémorragique ;

• d’une destruction du carrefour fémoral artériel avec une rétraction de la fémorale profonde et de la fémorale superficielle vers le bas, avec ischémie en aval (syndrome compartimental) ;

• d’une fente sur la veine fémorale en regard de l’abouchement de la veine saphène interne ;

• d’un hématome infiltrant diffus (sous-cutané et périmusculaire), avec muscle psoas ecchymotique ;

• d’un important œdème de la cuisse (équivalent d’un crush syndrome) avec d’importantes lésions tissulaires associées ;

• d’une anesthésie complète du membre inférieur gauche (compression nerveuse) ;

• de la présence d’air injecté sous pression dans les tissus (bulles), notamment les muscles abdominaux ;

• d’une hyperthermie (apparue secondairement), en rapport avec la flore bactérienne tellurique (clostridium).

B. Le traitement a consisté en :

• Transfert médicalisé (SMUR) ;

• Chirurgie vasculaire en urgence (réparation vasculaire veineuse, pontage artériel, Fogarty) ;

• Antibiothérapie probabiliste (Augmentin^®, Gentalline^®) ;

• Prophylaxie antithrombotique (Lovenox^®) ;

• Séances d’OHB après le geste chirurgical.

C. L’indication d’OHB a été retenue sur les critères suivants :

• Critères cliniques :

  • Hématome infiltrant avec important œdème et crush syndrome ;

  • Hyperthermie (sepsis du fait des caractéristiques des gaz et liquides injectés) ;

  • Présence d’air sous pression dans les tissus ;

   

• Indications selon les niveaux d’évidence (consensus ECHM Lille 1994).

• Indications d’urgence et de réanimation :

  • Infection nécrosante des parties molles ;

  • Ecrasement de membre, reperfusion post-traumatique (risque d'amputation) ;

  • Reperfusion après chirurgie vasculaire ;

D. Effets attendus de l’OHB chez Monsieur T. :

• Effet dans le syndrome d’écrasement :

  • Réoxygénation des tissus ischémiques ;

  • Réduction de l’œdème + + + ;

  • Effets microcirculatoires : protection tissulaire contre les effets de la reperfusion ;

   

• effet anti-infectieux :

  • effet direct sur les bactéries anaérobies ;

  • restauration de la capacité de phagocytose des PNN ;

  • potentialisation des effets de l’antibiothérapie ;

  • protection contre la gangrène ;

   

• effet sur la cicatrisation :

  • synthèse de collagène ;

  • angiogénèse.

E. L’OHB a été débutée tôt (a quasiment « encadré » le geste chirurgical), et cette précocité a probablement permis les effets délétères de la reperfusion et la dissémination du sepsis, par la réduction de l’œdème et la bactéricidie de l’oxygénation hyperbare.
Monsieur T. a pu rapidement quitté l’hôpital et reprendre une activité presque normal (il subsiste une lourdeur du membre inférieur G et une angoisse permanente en raison du caractère rétrécissant de la réparation veineuse dont il a été informé).
Il a repris une activité sportive « réduite » par rapport à celle qu’il avait avant l’accident, et sa société l’a reclassé sur un travail statique.

Selon ses propres mots : « Quand j’y pense, je m’en sors plutôt bien ».

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mise en ligne : 15/08/2006

ASSOCIATION RÉUNIONNAISE DE MÉDECINE SUBAQUATIQUE ET HYPERBARE
Siège social : Groupe Hospitalier Sud Réunion, BP 350, 97448 Saint-Pierre cedex, Île de la Réunion
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