UTILISATION
DU SÉRUM ANTI-STONEFISH DANS LES ACCIDENTS PAR PIQÛRE DE POISSON-PIERRE
(l'expérience mauricienne)
Mémoire pour l'obtention du Diplôme InterUniversitaire de Médecine Hyperbare et Subaquatique
Dr Shireen HANSROD
6 novembre 2001
PLAN :
Les piqûres par poisson-pierre
constituent une pathologie fréquente des eaux chaudes tropicales. Réputé pour
être mortel son venin a fait l’objet d’études particulières
essentiellement en Australie et ce, afin d’élaborer un sérum “ anti-stonefish
“. On rencontre à Maurice l’espèce Synanceia
verrucosa encore appelé laffe-la-boue
localement.
Ces accidents surviennent le plus souvent chez des baigneurs et des pêcheurs
dans les eaux peu profondes des lagons en marchant sur ces poissons camouflés
et enfouis bien souvent dans le sable.
La piqûre par poisson-pierre
entraîne une douleur atroce atteignant rapidement tout le membre.
L’envenimation pouvant entraîner des signes généraux de malaise, une détresse
respiratoire voire des signes de choc, exceptionnellement des décès. On
observe souvent une évolution vers une nécrose locale plus ou moins étendue.
L’étude de cas que nous présentons
fait partie du bilan d’activité d’un médecin d’hôtel à Maurice et
essayera de mettre en évidence le bien fondé ou non de l’utilisation du sérum
anti-stonefish, largement utilisé à Maurice. Le traitement ne fait en effet
pas l’unanimité, utilisant des méthodes diverses et parfois empiriques mais
communes à des piqûres de poissons d’espèces différentes.
Nous avons donc cherché auprès
d’autres collègues travaillant dans des conditions similaires des
observations ayant pour attrait l’utilisation du sérum anti-stonefish.
Ce travail présente donc 3 séries
d’observations : la première, personnelle, comprenant 4
cas survenus à l’Hôtel Le Coco Beach, lors de notre exercice à
l’infirmerie et 1 cas survenu à l’hôtel Le Touessrock; la deuxième,
comprenant 6 cas, due à l’amabilité d’un confrère le Docteur Harry GOPAL, chirurgien, traitant des patients
de l’hôtel Le Shandrani. La troisième par le docteur HOSSENBACCUS pendant
des remplacements de l’auteur à l’hôtel Le Coco Beach comporte 2 cas.
Caractéristiques de la première série d’observations:
Observations recueillies sur la
côte est de l’île Maurice à Belle-Mare. L’hôtel Le Coco Beach a ouvert
ses portes en Mars 1996. Plusieurs petites criques rocheuses délimitent des
plages de sable fin. Un ancien platier de récif affleurant le bord de l’eau a
été dynamité, après autorisation du Ministère de l’Environnement, afin de
créer une piscine naturelle.
Une observation (cas n°5) a été recueillie à l’Hôtel Le Touessrock par nos soins. Cet hôtel,
situé à Trou-d’Eau-Douce, à quelques kilomètres au sud de Belle-Mare est
du même groupe hôtelier que Le Coco Beach. Ils ont globalement la même
politique de soins.
Chacun a son infirmerie avec une
infirmière de garde jusqu’a 21h en moyenne (22h et 20h), une salle de
consultation avec un lit, du matériel de perfusion, de petite chirurgie, des médicaments
usuels à usage parentéral, ambu, oxygène, réfrigérateur dans lequel est
stocké le sérum anti-stonefish (2 flacons pour le Coco Beach et 2 pour Le
Touessrock).
Le centre médical le plus proche, l’hôpital public de Flacq, se trouve
à 15 minutes en voiture. Les cliniques, toutes privées, sont dans le centre de
l’île, en moyenne à 45 minutes en voiture.
Caractéristiques de la deuxième série d’observations:
Recueillies par
le Docteur GOPAL sur la côte sud-est de l’île lors de son exercice à l’hôtel
Le Shandrani.
Cet hôtel est
équipé d’une infirmerie ayant du matériel médical d’urgence : ambu, oxygène,
médicaments d’urgence à usage parentéral et stockant 3 flacons de sérum
anti-stonefish. Le Dr Gopal est alerté par l’infirmière, le patient est généralement
vu à l’hôtel puis adressé dans un clinique où il est pris en charge.
Caractéristiques
de la troisième série d’observations:
Relevées par le Docteur
Hossenbaccus lors de remplacements à l’hôtel Le Coco Beach. L’équipe de
personnel infirmier étant le même, seule l’attitude du médecin change.
Ces trois séries d’observations concernent des populations de touristes.
La population locale s’adressant à d’autres structures médicalisées :
hôpital local ou le SAMU.
Nous nous autorisons à donner le traitement mis en route lors de ces différents
accès aux soins au sein d’une même zone géographique.
Trou-d’Eau-Douce, petit
village traditionnellement de pêcheurs mais en plein essor touristique, est
situé sur la côte est entre les deux hôtels de notre première série
d’observations. Au débarcadère les pêcheurs connaissent bien les laffe-la-boue. Ils utilisent l’extrémité incandescente d’une
cigarette en face de la lésion.
L’hôpital de Flacq nous a donné son
protocole :
Les poissons
pierres font partie de la famille de Synanceia.
Il existe 4 espèces différentes : Synanceia
Verrucosa, S. Nana, S Horrida, S Trachinis. Ils sont considérés comme les
poissons les plus venimeux du monde. L’espèce présente à Maurice est S.
Verrucosa où il est plus connu comme « laffe-la-boue ».
Réputés pour
leur exceptionnelle capacité de camouflage, ces poissons relativement
inattractifs, d’une immobilité presque totale, présentent une peau irrégulière
les rendant difficiles à distinguer des coraux ou pierres sur lesquels ils sont
souvent posés. Leur peau, de couleur brun-gris sécrète un mucus capable de
fixer des algues, des débris coralliens ou du sable. Leur taille peut parfois
atteindre les 45 cm. Ils se nourrissent de petits poissons et crevettes en
ouvrant la bouche à une vitesse éclair, l’opération dure environ 0,015
secondes.
Leurs prédateurs sont les requins et raies se nourrissant au fond de
l’eau.
Ils possèdent
un appareil venimeux constitué d’une série de 13 épines dorsales érectiles
associées chacune à une paire de glandes à venins, moyen d’envenimation de
prédateurs potentiels.
Présents dans
les eaux tropicales chaudes de la région Indo-Pacifique, ils sont souvent
associés à une barrière de corail, des estuaires ou baies protégées. Ils se
rencontrent à faible profondeur au bord de l’eau, dans la vase ou dans la
boue ou enfouis dans le sable. On les retrouve jusqu’à 30 mètres sous
l’eau. Grâce à leur grande faculté de mimétisme, l’accident survient
quand la victime pose le pied sur l’animal ou quand il est ramassé par
curiosité ou inadvertance. L’expulsion de venin se fait activement lors de la
pénétration de l’épine dans la chair de la victime. Le port de chaussures
de plage, ou de tennis offre une protection minime. L’épine, de taille
comparable à une allumette, environ 3 à 5 cm, peut traverser facilement ces
matières.
La gravité de
l’accident sera fonction de la dose de venin injectée, elle-même dépendante
de la taille du poisson-pierre incriminé, du nombre et de la profondeur des piqûres,
ainsi que du poids du sujet et du délai de prise en charge suite à
l’accident.
Le venin est
thermolabile mais nécessite des températures élevées de l’ordre de 50 degrés
C pendant trente minutes pour être détruit. Sa toxicité est multifactorielle
avec des composantes neurotoxiques (propriétés curarisantes), myotoxiques,
cytotoxiques, cardiotoxiques et hémolytiques (sans conséquence clinique). Une
enzyme augmenterait la perméabilité vasculaire.
Un des
premiers effets suite à une piqûre est une douleur brutale sévère,
pratiquement constante atteignant rapidement tout le membre. Un oedème
important avec marbrures ou cyanose s’installe vite dans la région atteinte
tandis que la plaie présente une coloration bleutée ou noirâtre. Des signes généraux
tels que nausées vertiges, hypotension, sueurs, auxquels peuvent s’ajouter
des signes de choc, d’arythmie, une détresse respiratoire ou oedème
pulmonaire.
Les décès
sont exceptionnels. Trois références dans la littérature font état d’une
évolution mortelle. Celle décrite au Mozambique en 1957, fait suspecter un dépôt
intra-vasculaire de venin ou un choc anaphylactique car le pied piqué de la
victime ne montrait aucune réaction locale. D’autres décès sont décrits
des jours ou des mois après l’envenimation, faisant suspecter une
complication, infection ou tétanos, comme cause du décès.
L’évolution
de l’inflammation se caractérise par sa désespérante lenteur. La douleur
peut s’atténuer lentement dans les heures suivantes mais reste vive quelques
jours. L’œdème peut durer plus d’une semaine.
L’évolution
spontanée de la plaie se fait vers une nécrose locale plus ou moins étendue.
La perte de substance est souvent à l’emporte-pièce. Elle peut nécessiter
une chirurgie réparatrice, une couverture dermo-épidermique, parfois des
amputations limitées avec leurs séquelles fonctionnelles propres.
L’infection est fréquente, généralement à Staphylocoques, favorisée par
l’importance de la perte de substance interdisant ou retardant une épithélisation
spontanée. Elle peut prendre des aspects majeurs avec évolution phlegmoneuse
et bactériémie. Des complications de décubitus peuvent alors survenir, telles
que phlébites profondes.
On peut distinguer
des piqûres superficielles avec une évolution spontanée vers la guérison en
quelques jours. Les formes graves dues à des inoculations importantes de venin
associent des signes locaux importants et de signes généraux tels qu’un
choc.
En cas
d’inoculation vasculaire le syndrome général est au premier plan, la douleur
est plus tardive et diffuse dans tout le membre. Un aspect pseudophlébitique
est possible.
Le diagnostic
de piqûre par poisson-pierre est parfois hautement suspectée devant
l’importance de la douleur, sa rapidité d’apparition et l’aspect nécrotique
précoce de la lésion.
La prise en charge des piqûres par poissons pierre fait appel à différentes
méthodes pour la plupart empiriques. Elle tente de limiter les effets nécrotiques
du venin, à lutter contre le collapsus et à calmer la douleur. La chirurgie a
sa place tardivement. Il n’existe pas réellement d’attitude consensuelle.
·
Nettoyage de la plaie et bilan lésionnel
Le nettoyage de la plaie sur les lieux mêmes de l’accident avec de
l’eau de mer dans un premier temps puis secondairement à l’aide de
solutions antiseptiques ou de sérum physiologique est impératif.
· Utilisation
d’une source de chaleur
Le venin du poisson-pierre est
thermolabile, la plupart des auteurs préconisent une exposition à une source
de chaleur :
-Immersion de région dans de
l’eau aussi chaude que possible et supportable pour le patient; 50°C
selon certains dont le fabriquant du sérum anti-stonefish, et pendant une durée
de 30 minutes au moins, alors que d’autres ne dépassent pas les 40°C.
L’Université de Maryland, sur son site Internet, propose une immersion entre
30 et 90 minutes à 45°C.
La température de l’eau doit être impérativement testée par la personne
qui prépare le bain. La victime étant incapable d’avoir une évaluation cohérente
en raison d’une part de troubles de sensibilité dûs au venin lui-même et
d’autre part de l’utilisation éventuelle d’anesthésique local afin de
calmer la douleur. Des observations de brûlures ont été décrites, même en
milieu hospitalier, consécutives à l’immersion d’un membre dans de l’eau
(trop) chaude. Cette méthode est très largement utilisée et préconisée.
-Exposition de la piqûre à
l’extrémité incandescente d’une cigarette, maintenue à environ 5 à 10 mm
de la peau. Cette exposition est de préférence discontinue, la cigarette est
éloignée dès que la victime ressent une sensation de cuisson, puis ramenée dès
que celle-ci s’estompe. Cette méthode expose moins aux risques de brûlures.
Elle est également subjective à l’appréciation du patient. Son grand intérêt
réside dans son utilisation rapide, des fumeurs se trouvant toujours à
proximité, soit sur un bateau soit sur la plage alors que l’accès à de
l’eau chaude nécessite un certain délai.
·
Utilisation du froid
Cette méthode empirique sans appui bibliographique, semble être utilisée
par certains praticiens en absence d’autres moyens. Elle est destinée à
lutter contre la douleur et par l’effet vasoconstricteur lié au froid, à
limiter la diffusion du venin dans l’organisme.
·
Pose d’un garrot veineux
Cette manœuvre apparaissant dans les publications anciennes, jusqu’à les
années 80, est actuellement déconseillée. Les auteurs considèrent que, quel
que soit le poisson venimeux, la pose d’un garrot augmente la concentration et
le temps de contact du venin au niveau du tissu atteint et est donc susceptible
d’aggraver les phénomènes de nécrose locale en cas d’envenimation.
· Traitement
antalgique médicamenteux
·
Les morphinomimétiques
(antalgiques de niveau 3) par voie générale, morphine (0,1mg/kg) parentérale
IM, IV, SC ou péthidine, nalbuphine, sont souvent cités et utilisés pour
calmer la douleur.
· Autres
traitements médicamenteux
·
Sérothérapie spécifique anti-stonefish
Fabriqué en
Australie par le Laboratoire CSL (Commonwealth Serum Laboratory, 45 Poplar Road,
Parville Victoria 3052, Australie). C’est un sérum hyperimmun (Ig G) de
cheval fabriqué à partir du venin d’une espèce de poisson–pierre : Synanceia
Trachinis.
Chaque ampoule d’une capacité moyenne de 1,5 à 3 ml contient 2000 UI de sérum antivenimeux ; 1000 UI neutralisant 10 mg de venin (1 épine délivre 5 à 10 mg de venin)
L’usage du sérum
est destiné aux envenimations imputables aux “ poisson pierre ”
avec manifestations systémiques ou œdème et douleur ne répondant pas aux
mesures de premiers soins.
Son utilisation pour d’autres espèces n’est pas recommandée.
Le fabricant
recommande d’évaluer les risques immédiats et à long terme avant
d’utiliser le sérum pour des piqûres autres que le poisson pierre.
Les injections
peuvent être renouvelées sous réserve d’avoir la confirmation de l’animal
responsable.
Pas de
contre-indications absolues à son utilisation.
Effets
secondaires / précautions d’emploi :
Comme tout dérivé animal, le risque de
transmission de maladies infectieuses ne peut être écarté ;
Réaction allergique au dérivé équin
pouvant aller au choc anaphylactique, surtout chez les sujets atopiques ou
ayant déjà reçu du sérum équin ;
Nécessite d’avoir une seringue avec
de l’adrénaline 1/1000 prête à l’emploi lors de l’injection ;
Ne pas utiliser de bandage ou de
contention au niveau de la plaie ; celle-ci retarde l’élimination du
venin localement ;
Maladie sérique 8 à 13 jours après
l’injection ; elle survient avec des doses importantes d’anti-venin.
Grossesse et Allaitement :
pas
d’information
Dosage et Administration :
En cas de choc anaphylactique :
Conservation :
à l’abri de lumière et au frais entre 2 et 8 degrés C.
La plupart de articles
mentionnent peu les mesures de prévention. Probablement que l’extrême faculté
de camouflage du poisson rend illusoire toute mesure préventive efficace.
Toutefois il n’est pas recommandé de marcher pieds nus le soir dans l’eau.
Le port de chaussures n’est pas non plus d’une efficacité à toute épreuve.
Première série d’observations n° 1 à 4 ,
relevées et rédigées par l’auteur à partir du cahier d’observations tenu
par le personnel infirmier de l’hôtel Le Coco Beach et du Touessrock Hôtel
pour le cas n 5.
Cas
n° 1 : J.F Le 6/05/2000 . Sexe féminin. Accident survenu en sortant de
l’eau à côté de la jetée.
11H45 : Vue par l’infirmière et le médecin (sur les
lieux pour un autre patient) 5 minutes après l’accident. Piqûre unique à la
base du gros orteil gauche, plaie saignotante. Oedème rapidement extensif du
pied gauche. Douleurs intenses avec pleurs +++.
Pas de signes d’envenimation systémique.
Traitement entrepris :
immersion dans de l’eau très chaude, le plus
supportable pour le patient
11H55 : Lignocaïne 2% -5 cc localement ; Tramadol 100 mg
IM ; Hydrocortisone 100 mg IM
12H15 :
zone noirâtre au niveau de la base de l’orteil ;
identification de l’espèce ;
injection d’une ampoule de sérum anti-stonefish en IM ;
12H30 :
1 ampoule de Diclofenac en IM ;
poursuite d’injection intralésionnelle de lignocaïne
(15 ml au total) ;
Sédation minime des douleurs avec persistance de cris et
pleurs par intermittence.
Décision de l’adresser à l’hôpital local pour des
antalgiques majeurs.
Arrivé à l’hôpital vers 13H15. Sédation importante
des douleurs.
De retour à l’hôtel vers 15H avec une prescription de
Cloxacilline, Megamylase, Ibuprofène. Pas d’autre traitement entrepris à
l’hôpital. Le patient refuse l’hospitalisation.
Les jours suivants l’œdème du pied est persistant mais
le patient a une activité moins importante, marchant avec des béquilles.
Identification de l’espèce : Effectuée par l’équipe du centre
nautique immédiatement après l’accident. Un poisson-pierre est retrouvé à
l’endroit même de l’accident.
Cas
n° 2
: G.M . Le 13/7/2000. Homme de 32
ans.
Douleur brutale et intense du 4ème
orteil du pied droit. Accident survenu dans de l’eau peu profonde au bord
d’une plage rocailleuse (ancien platier de récif), vers 13H45.
Vu 5 minutes après
l’accident. Douleurs importantes intenses, continues, et ascendantes. Oedème
important du pied. Une plaie est notée sous l’orteil entourée d’une zone
bleuâtre.
Traitement entrepris par l’infirmière :
Diclofenac 50 mg p.o.
Paracétamol 1000 mg p.o.
Polaramine* 2 mg p.o.
Chauffage de la lésion par immersion en eau chaude.
Vu à 14H30 par le médecin :
injection in-situ de 5 cc de lignocaïne à 2%,
Le patient est ensuite admis en clinique où il est perfusé
et il reçoit :
hydrocortisone IV ;
antalgiques :
diclofenac,
péthidine à la dose de 1 mg/kg
injection SC de Fraxiparine* (sauf pour les cas n°
6 l’enfant et n°
11)
antibiothérapie (Zinacef*)
Les jambes sont surélevées en cas d’œdème important.
La perfusion est
maintenue d’une journée à quelques jours en fonction de la clinique. Les
facteurs décisifs étant l’antalgie, l’intensité de l’œdème,
l’existence de signes généraux.
Cas n° 6 : E.D. Garçon de 7 ans.
Deux piqûres au pied gauche alors qu’il marchait au bord de l’eau.
Douleurs intenses immédiates avec perte de connaissance. Récupération rapide
de la conscience, mais apparition de signes de choc avec froideur et sueurs.
Il recevra 2 injections de sérum
anti-stonefish. Il sera hospitalisé pendant 1 semaine ; l’œdème persistant
jusqu’à son départ 5 jours après. Le médecin recevra des nouvelles 15
jours après signalant juste la persistance d’une coloration noirâtre au
niveau des piqûres.
Cas n °7 : J.P.S. Femme de 29 ans.
Une piqûre unique au talon.
Douleurs importantes immédiates. Oedème d’apparition rapide jusqu’à la
mi-jambe. Hospitalisée, la perfusion est maintenue jusqu’à la disparition
des douleurs. Elle a été gardée en observation pendant environ 24H.
Suivi: 3 mois après l’œdème
était toujours persistant (courrier adressé au médecin).
Cas n° 8 : J.D. Femme de 36 ans.
Hôtesse de l’air. Marchait dans une eau peu profonde.
Douleur brutale au pied associé à un oedème.
Le traitement classique est associé à une injection de sérum
anti-stonefish.
Cas n° 9 : R.T. Homme de 37 ans.
Une piqûre à la plante du pied. Symptomatologie
associant douleur et oedème.
Hospitalisation pendant 3 jours, puis retour à l’hôtel.
Cas n°10 : S.D. Homme de 20 ans.
Légèrement obèse. Il se promenait sur la plage pendant un mauvais temps
(alerte cyclonique) vers 17H00. Douleur au pied, mais il s’est soigné seul en
prenant des antalgiques qu’il avait dans sa trousse de pharmacie. Quatre
heures après devant l’absence d’antalgie et l’aspect de son pied, qui était
devenu énorme, il demande un avis médical téléphonique. L’hospitalisation
est demandée malgré une alerte cyclonique de classe 4 (vents de l’ordre de
120 km/h , interdiction de circuler). Un taxi accepte de faire le trajet,
environ 25 kilomètres et d’une durée d’environ 30 minutes en absence de
circulation et par temps normal.
Arrivée à la clinique vers
23H00: le pied est énorme et présente un aspect brillant, rouge faisant évoquer
la possibilité d’une thrombose.
L’hospitalisation sera longue,
la douleur persistante aura nécessité outre le traitement usuel avec une
injection de sérum anti-stonefish, de la Péthidine*en IM pendant 3 jours.
Le suivi à court terme n’aura
pas montré de complications notables. On ne dispose pas de renseignements sur
des séquelles éventuelles.
Cas n °11 : N.G. Homme de 48 ans
Médecin neurochirurgien. Ramassait des coquillages sur la plage , a cru
ramasser un bout de bois. Douleur intense avec sueurs profuses. Traitement
classique ayant nécessité deux piqûres de sérum anti-stonefish. Il sera
hospitalisé 24 heures.
Cas du Dr Hossenbaccus, remplaçant
l’auteur pendant les vacances de celle-ci.
Cas
n°12 : G.D. Le 09/09/2000. Enfant de 6 ans
½.
Vu par l’infirmière vers
12H15 suite à une piqûre au gros orteil gauche. Deux traces de piqûres.
Traitement commencé immédiatement sur les conseils du médecin :
Injection d’une ½ ampoule de diclofenac en IM ;
Injection IM d’une ampoule de sérum anti-stonefish ;
Infiltration locale de 5 cc de Lignocaïne 2% ;
Immersion du pied dans de l’eau chaude
Le diagnostic de piqûre par
poisson-pierre est retenu. Il reçoit une ampoule de Célestène Chronodose* en
IM. Il est adressé à la clinique pour surveillance. Il ressort le lendemain.
Cas
n°13
: B.B. 14/08/2000. Homme de 30 ans.
Piqûre unique à la plante du
pied droit alors qu’il marchait dans des algues vers 16H30. Apparition brutale
de douleur et sensation de brûlure locale.
L’exploration de la plaie par l’infirmière ne révèle pas de corps étranger.
Celle-ci lui fait ingérer un comprimé de diclofenac 50 mg et un de Célestamine*.
A l’arrivée du médecin, vers 17H00, il est en bon état général, la
douleur est modérée, hyperémie locale. Le diagnostic de poisson-pierre est évoqué
mais pas confirmé. Le patient reçoit : Célestène chronodose 1 ampoule en IM,
une crème antihistaminique localement et des comprimés de Chymoral forte*(a-chymotrypsine
). Il est adressé en clinique pour diagnostic et observation.
A 20H00 la douleur est sévère,
il est mis sous antibiotique, corticoïde (Solumédrol*) 100mg IM, Péthidine
50mg IM, et une injection IM de sérum anti-stonefish est pratiquée.
Le lendemain, il sort de
clinique.
Identification de l’espèce:
Le poisson
pierre a été suspecté et confirmé pour le cas n°1
et jugé hautement probable pour les autres cas sauf le cas n°13 où le médecin évoquera le diagnostic mais adresse le patient en
clinique pour avis et soins. L’identification a
posteriori est basée sur la prise en compte de plusieurs facteurs cliniques
ainsi que l’effet du sérum sur ces symptômes.
Ces 13 cas représentent
une petite série et ne prétendent pas à une exploitation statistique.
Cependant nos données sont comparables aux données de la littérature :
-douleur extrême, intense et
durable, constante dans tous les cas; nécessitant une escalade thérapeutique ;
-les signes généraux sont présents
dans les cas n°6
et 11 ;
-l’aspect des lésions avec
oedème et érythème constants ; apparition d’une zone noirâtre au point de
piqûre, quoique non pathognomonique.
Utilisation d’une source de chaleur :
Seule la technique de l’immersion avec une source de chaleur a été
utilisée sauf pour le cas n°5. Celle-ci a été débutée
tôt dans nos 3 séries ; les accident se sont produits dans un milieu hôtelier
possédant une infirmerie, et l’infirmière est capable de commencer la prise
en charge du patient, par l’application de la chaleur, en général dans le
quart d’heure après l’accident. Pour le cas n°5,
il semble qu’une source de chaleur ne soit jamais utilisée par le personnel
infirmier, faute de protocole pré-établi. En effet, il est généralement
admis que l’application de la chaleur n’a d’intérêt que si elle est réalisée
très précocement, avant que le venin n’ait eu le temps de se diffuser à
distance. Il est évident qu’une inoculation profonde compromet l’efficacité
de cette méthode, du fait qu’il faille traverser tout l’épaisseur des téguments
pour atteindre le venin. Ceci nécessiterait des températures trop élevées
pour respecter l’intégrité des téguments. Il semble admis que le temps de
contact efficace soit entre 30 et
90 minutes et ne dépassant pas 45°C.
Le traitement antalgique médicamenteux :
Parfois le traitement donné par l’infirmière a été oral, comprenant
paracétamol, diclofénac, parfois la victime a reçu diclofénac en IM. Cette médication
systématique s’est avérée inefficace à contrôler la douleur dans tous nos
cas.
Le tramadol a été utilisé en
IM dans le cas n°1,
le nefopam (Acupan*) per os dans les cas n° 3 et 4.
La péthidine a été utilisée
en milieu hospitalier seulement et pour les cas n° 6 à 11 et 13.
L’infiltration locale avec un
anesthésique local, lidocaïne non adrénalinée, a été systématique. Son
efficacité est certaine entraînant une diminution de la douleur mais peu
durable et parfois faible entraînant le recours à d’autres moyens thérapeutiques.
Ceci concorde avec la notion d’effet inconstant retrouvé dans la littérature.
Ce dernier prône également l’utilisation d’une forme non adrénalinée
d’anesthésique afin de ne pas majorer l’effet du venin du fait d’une
vasoconstriction induite par l’adrénaline.
Autre traitements médicamenteux:
L’antibiothérapie n’a pas été systématiquement donnée par les différents
médecins. Prescrit, le choix allait vers une céphalosporine de troisième génération
(Zinacef*) et il était à visée préventive dans tous les cas où il a été
donné. Il n’existe pas de réel consensus dans la littérature concernant sa
prescription, certains jugeant que la prévention est inutile sauf plaie
profonde, pour d’autres elle est systématique.
Les glucocorticoïdes ont été prescrits systématiquement soit sous forme
orale ou en intramusculaire (Hydrocortisone), deux fois une forme retard (Célestène
chronodose) a été donné dans le cas n°12
et 13.
Les antihistaminiques ont été
donnés dans les cas n°2,
4, 5 et 13, ce dernier par voie orale combiné à des corticoïdes (Célestamine*)
ainsi que sous forme de crème (Systral*). Il ne semble pas exister de réactions
allergiques au venin lui-même et donc, la prescription d’un antihistaminique
ne paraît pas justifiée en dehors du risque d’allergie exogène - médicament
administré ou sérothérapie spécifique anti-stonefish.
La
prophylaxie antitétanique n’a été pratiqué que dans le cas n°3,
traité à l’hôpital.
Le sérum anti-stonefish a été donné uniquement en IM en présence du médecin,
sauf pour le cas n°13 (pratiqué par l’infirmière sur ordre médical), ayant du matériel
d’urgence et de l’oxygène à disposition. L’injection s’est parfois
faite rapidement : 30 minutes dans le cas n°1,
45 minutes pour le cas n°2,
60 minutes pour les cas n°3,
4 et 5. Parfois la décision d’injecter le sérum s’est faite devant la détresse
des patients (enfants ++), la douleur épouvantable et l’inefficacité des
divers traitements mis en route. Dans notre série cas n° 1 à 5, où nous avons été témoins de la chronologie des évènements,
entre 10 à 15 minutes après l’injection de sérum, on passe d’un patient
agonisant de douleur à quelqu’un qui sourit, qui se détend, racontant
qu’on ne peut imaginer telle souffrance.
Le cas n°4
présente un intérêt particulier. L’accident est survenu après les cours de
médecine de plongée où nos collègues de l’île de la Réunion nous ont
fait part de leur inquiétude quant à l’utilisation de la sérothérapie
(choc anaphylactique, maladie sérique) et de leur expérience sans la sérothérapie.
Celle-ci n’étant pas commercialisée à l’île de la Réunion. Pour ce
patient nous avons donc attendu, un peu plus d’une heure avant d’envisager
de la lui injecter, pensant qu’on atteindrait un effet antalgique avec le
temps. Rapidement après l’injection de sérum anti-stonefish, le patient est
soulagé, nous confortant dans l’idée que la sérothérapie apporte un bénéfice
certain.
La
chirurgie :
Aucune amputation chirurgicale n’a été pratiquée dans
notre série.
Le suivi:
Aucune complication à court et long terme n’a été notée, ni pour la
toxicité du venin ou pour les effets indésirables de la sérothérapie anti-stonefish.
Aucun cas de maladie sérique n’a été répertorié dans la littérature même
si ce risque existe.
La prévention:
Nos
observations illustrent bien la difficulté de faire une prévention. Les cas n°2
et 3 sont survenus à un jour d’intervalle sur la même partie de plage,
laissant supposer que c’était le même animal. Les envenimations dans nos
observations ont eu lieu sur la plage de grands hôtels de réputation
internationale, dans des endroits fréquentés quotidiennement par de nombreux
baigneurs. Afin de diminuer la fréquence de ces accidents, l’équipe du
centre nautique de l’hôtel Le Coco Beach avait, à un moment et à une fréquence
mensuelle, recherché les poisson-pierre à faible profondeur d’eau sur les
plages de l’hôtel. Cette recherche s’avérait fructueuse la plupart du
temps, mais dès qu’il n’y avait plus de morsures elle était arrêtée,
faute de motivation. Il est à signaler que dans notre série (et expérience
sur 5 ans), aucune piqûre par poisson-pierre n’a concerné des plongeurs
sous-marins, scaphandre ou non, alors que les activités sub-aquatiques sont également
concentrées au sein des hôtels.
Cette étude, modeste par sa
dimension, aura été l’occasion de rappeler quelques points connus sur
l’envenimation par poisson-pierre et des thérapeutiques possibles.
L’analgésie nous a semblé être le principal problème thérapeutique
dans la prise en charge des envenimations. Notre impression rejoint celle de
l’ensemble des données de la littérature, sur l’efficacité faible des
antalgiques de niveau 1 et 2, inconstante et peu durable des anesthésiques
locaux en injections locales.
Il semblerait d’après notre
expérience que l’effet antalgique survenant après l’injection de sérum
soit imputable à celui-ci et non à l’association des traitements adjuvants
tant cet effet survient rapidement. On n’a pas constaté plus de complications
dues au sérum ou à l’envenimation elle-même après l‘injection. Certes le
sérum peut provoquer des accidents graves, mais si son indication est posée
dans les vraies suspicions de piqûres par poisson-pierre et en association avec
des anti-allergiques, le risque de choc anaphylactique n’est peut être pas
plus élevé que pour une injection de Pénicilline*.
Certains pays ne commercialisent pas le sérum alors qu’ils sont dans une zone à risque de distribution du poisson-pierre. Qu’en serait t’il si une instance juridique nous reprochait de ne pas l’utiliser?
date de mise en ligne : 11/2/2002
ASSOCIATION RÉUNIONNAISE DE MÉDECINE SUBAQUATIQUE ET HYPERBARE
Siège social : Groupe Hospitalier Sud Réunion, BP 350, 97448 Saint-Pierre
cedex, Île de la Réunion
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