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LA CIGUATERA  : TOXICOLOGIE, CLINIQUE, TRAITEMENT ET PREVENTION

extrait de : "Données actuelles des ichtyosarcotoxismes à la Réunion. Revue de 153 observations.", Thèse pour le Doctorat en Médecine, Université Paris XI, Faculté de Médecine Paris-Sud, 1995.

Dr Christine BONNAT

PLAN :

  1. les toxines

  2. tests de toxicité

  3. clinique

  4. thérapeutique

  5. prévention

  6. bibliographie

voir aussi :
la ciguatera à l'Ile de la Réunion : généralités
ichtyosarcotoxismes non-ciguatériques à l'Ile de la Réunion

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I - LES TOXINES :

         A- Les toxines produites par le genre Gambierdiscus :

- Les toxines types ciguatoxines (CTX) :

PM = 1111
La ciguatoxine, composé liposoluble et thermostable obtenu depuis 1967 à partir de poissons toxiques est le principe toxique majeur de la ciguatera.
Elle fait partie des plus puissantes toxines marines (sa DL 50- dose provoquant 50 % de mortalité - est de 0,33 µg/kg en injection intrapéritonéale chez la souris). Chez l'homme , la dose moyenne pour avoir 50 % de consommateurs malades est estimée à 2 ng/kg et la dose létale à 20 ng/kg, par voie orale.
La ciguatoxine est présente dans la chair des poissons à de très faibles concentrations (quelques ppb), ce qui a rendu difficile son obtention pour la réalisation des études pharmacologiques et chimiques. La structure chimique n'a été déterminée que très récemment et a nécessité la capture de 5 tonnes de murène Gymnothorax javanicus pour l'obtention de 0,3 mg de ciguatoxine pure (24, 27) (cf. figure 9).
Une vingtaine de toxines type ciguatoxine ont été actuellement isolées de différents poissons. Cette diversité complique l'approche immunologique dans la mise au point d'un test de détection.
Ces toxines peuvent être accumulées dans la chair des poissons et transportées le long de la chaîne alimentaire. Elles existent aussi dans le foie et les viscères à une concentration estimée à dix fois ce qu'elle est dans la chair. La répartition de ces toxines lipidiques est différente selon les espèces de poissons ; la ciguatoxine CTX-1B est majoritaire chez les carnivores alors que la toxine CTX-3B semble être majoritaire chez les herbivores.(25, 26, 27)
Au  plan pharmacologique, la ciguatoxine est une neurotoxine activatrice du canal sodium rapide. Elle ouvre les canaux à sodium dans les neurones des mammifères intacts, ce qui entraîne un afflux de sodium intracellulaire et une dépolarisation de la fibre nerveuse. (9,35)

- Les toxines type maïtotoxine (MTX) :

PM > 3 000
Du dinoflagellé G. toxicus sauvage ou cultivé, on extrait majoritairement un composé hydrosoluble appelé maïtotoxine. La ciguatoxine ne représenterait que 0,1 à 1 % de la toxicité totale de G. toxicus in vitro.
Si la maïtotoxine n'est pas retrouvée dans la chair des poissons (herbivores et / ou carnivores), elle est néanmoins responsable de près de 20 % des intoxications recensées à Tahiti lors de à la consommation d'herbivores, car présente au sein des viscères.
La maïtotoxine est la plus puissante toxine marine connue à ce jour. C'est un activateur du canal calcique, doué en outre d'une action de promoteur tumoral.(35)

- La scaritoxine :

Elle a été isolée à Tahiti en 1976 dans les muscles du perroquet bossu  Scarus gibbus en provenance des îles Gambier. Elle est spécifique de la famille des Scaridés et on la trouve essentiellement dans les tissus musculaires.
De nature lipidique comme la ciguatoxine, la scaritoxine s'en distingue seulement par certaines propriétés chromatographiques sur colonne et en couche mince, de même que par sa labilité en milieu fortement alcalin. La scaritoxine et la ciguatoxine ont des propriétés physiologiques pratiquement identiques tant sur animal entier que sur organes isolés ainsi que des pouvoirs ichtyotoxiques et hémolytiques très voisins.
La scaritoxine est fréquemment associée à la ciguatoxine, mais elle peut aussi exister seule. Enfin, des propriétés d'interconvertibilité entre scaritoxine et ciguatoxine ont été mises en évidence, laissant à penser que la scaritoxine pourrait être une forme de transformation de la ciguatoxine.(10)

         B- Les toxines produites par le genre Prorocentrum :

         C- Autres toxines :

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II - TESTS DE TOXICITE :

La mise au point d'un test de détection à la fois sensible, fiable et aisé à mettre en oeuvre demeure d'actualité.
Il a été prouvé à l'heure actuelle que les tests des mouches et des fourmis ne sont absolument pas valables (on prétendait que les mouches et les fourmis fuyaient les poissons toxiques pour l'homme.).
De même le test à la pièce d'argent, qui noircissait au contact du poisson vénéneux, est également sans valeur aucune.

Les tests sur animaux entiers
( chats, chiens, mangoustes, souris,...) demeurent les plus utilisés et l'intoxication de l'animal se pratique, soit par nourrissage avec du poisson toxique, soit par injection d'extraits toxiques.
Le test souris demeure le plus fiable pour les études de toxicité aiguë. Il permet outre la détection des toxines ciguatériques, de quantifier la toxicité présente.(30)

Méthodologie du test souris : (32)

- Préparation des extraits toxiques :

Cette méthode a été décrite par YASUMOTO et al., 1984
Le protocole expérimental est schématisé dans la figure 11.
Brièvement, après 30 mn de cuisson à l'autocuiseur, la chair de poisson ( 250 g) est broyée dans de l'acétone au moyen d'un Ultra turrax. La phase acétone obtenue est filtrée sur Bûchner, puis conservée 12 heures à -20° afin de précipiter les graisses acétonoinsolubles.
Après filtration, l'acétone est évaporée sous vide partiel grâce à un évaporateur rotatif.
La phase acqueuse résiduelle est extraite 2 fois par 2 volumes d'éther. Les phases éther réunies sont concentrées sous vide partiel. Le résidu éther obtenu est solubilisé dans un mélange méthanol-eau, lequel est ensuite extrait 2 fois par un volume d'hexane, ce qui permet l'élimination des lipides non polaires.
Le résidu obtenu après évaporation à sec sous vide partiel de la phase hydrométhanolique constitue le résidu méthanol. Il est traité par l'acétone sous flux d'azote, le résidu est, soit conservé à sec, soit dans du méthanol à - 20°C .

- Evaluation de la toxicité : le test souris.

Le test souris demeure le bioessai le plus utilisé dans les études de toxicité aiguë. Il existe diverses méthodes d'évaluation de la toxicité présente.
La méthode de la Dose Létal 50 (DL50) consiste à déterminer la dose permettant de tuer 50% des animaux.
On peut également apprécier la toxicité de l'extrait par la mesure de la Dose Létal Minimum (DLM). La DLM se définit comme étant la plus faible dose d'extrait capable de tuer une souris de 20 g en 6 à 24 heures. Elle est exprimée en µg/g de souris et reflète le degré de pureté de l'extrait.
La toxicité peut aussi s'exprimer en Unité Souris (U.S.), définis par BAGNIS (1981). L'U.S. est la quantité d'extrait nécessaire pour tuer 1 g de souris en 24 heures. La dose en µg/g qui correspond à 20 U.S. est donc égale à la DLM. (32)

Test de mortalité en voie péritonéale :

Pour chaque poisson analysé, le test est réalisé sur 2 souris pesant 18 à 22 g. L'extrait toxique à injecter est émulsionné dans une solution physiologique de NaCl 0.15 M à 1% de tween 60.
Le volume d'injection est de 0,5 ml, et la quantité injectée est équivalente à 50 g de chair.
La symptomatologie caractéristique de l'intoxication ciguatérique murine (cf. tableau  ), ainsi que le temps létal sont notés pour chaque animal.
A partir de la courbe dose (en U.S./g) en fonction du temps létal (en heures), réalisée par J.P QUOD en 1987, il est possible de quantifier avec une assez grande précision la toxicité spécifique de la chair des poissons analysés.

Perspectives.

D'intéressantes perspectives immunologiques ont conduit à l'élaboration du "bambou stick"(17), mais celui-ci s'avère hélas peu spécifique vis à vis de la ciguatoxine.
Depuis d'autres travaux expérimentaux ont été entrepris, notamment le Ciguatect TM (test immunologique rapide et facile pour détecter les poissons ciguatériques au marché) (31), un nouveau test Elisa de la ciguatera (test diagnostic qualitatif et quantitatif de la ciguatera dans les fluides humains et dans les tissus de poissons contaminés) (14), l'analyse isotopique des poissons ciguatoxiques (40),...
A l'heure actuelle ces tests restent du domaine de la recherche.

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III - CLINIQUE :

         A- Symptômes.

L'ingestion de poissons ciguatoxiques provoque un syndrome polymorphe constitué classiquement de manifestations gastro-intestinales, neurosensorielles, cardio-vasculaires et cutanéo-muqueuses.

L'apyrexie est la règle.

            a- Le temps de latence :

La durée séparant l'ingestion de poisson et la survenue des premiers troubles varie mais demeure généralement comprise entre 2 et 12 heures.

            b- La période de début :

Le sujet est atteint de :

            c- La période d'état :

Entre 2 et 6 heures après le repas intoxicant apparaissent :

            d- L'évolution.

Elle est en général rapidement favorable. Les signes digestifs et cardio-vasculaires s'amendent en quelques jours. Les autres sont plus longs à disparaître. Il n'est pas rare que les paresthésies, les algies et le prurit persistent plusieurs semaines voire plusieurs mois. L'asthénie est quant à elle toujours lente à disparaître.
A distance, ces signes peuvent réapparaître après une nouvelle ingestion de poisson, même sain.
Un état de sensibilisation aux produits marins en général s'installe, ravivant le malaise neurodigestif et le grattage.

La ciguatera n'est pas une affection immunisante mais, par certains caractères, elle évoque des processus immunologiques surtout lors des récidives.
Selon les travaux expérimentaux seule la ciguatera aurait des propriétés antigéniques et se comporterait comme un haptène.
Mais en dépit de l'élévation fréquente du taux des IgE sérique chez les patients, aucun anticorps spécifique n'a jamais été isolé.
En fait, comme beaucoup de lipides de faible poids moléculaire, la ciguatoxine possède la propriété de se complexer spontanément à toutes les protéines en formant une liaison stable de nature physico-chimique, n'ayant rien à voir avec une réaction antigène- anticorps.
Peut être, le support protéique pourrait intervenir dans une réaction immunologique, provoquant ainsi l'installation d'une allergie à la chair de poisson (même non toxique) ou même à d'autres aliments protéiques.

         B- Diagnostic :

Le diagnostic de ciguatera se fera principalement sur l'anamnèse (ingestion de poisson lors du précédent repas, délai d'apparition des premiers symptômes) et sur l'apparition des signes cliniques évocateurs.
Le diagnostic de certitude ne pourra être fait qu'en analysant le poisson toxique.

          C- Les formes cliniques :

Elles sont classées selon la gravité des troubles, ou selon la prédominance d'une symptomatologie.

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IV - THERAPEUTIQUE :

A l'heure actuelle, le traitement demeure essentiellement symptomatique.

La recherche d'une thérapeutique spécifique efficace reste d'actualité. A titre indicatif, on peut retenir les éléments suivants (11) :

A- Traitements symptomatiques :

  1. Traitement des troubles digestifs :

  2. Traitement des troubles cutanés : Contre le prurit on utilise :

  3. Traitement des troubles cardio-vasculaires :

  4. Traitement des troubles neurologiques :

  5. Traitement des troubles respiratoires :

B- Traitements spécifiques.

Ils comprennent :

  1. Les oximes
    Ce sont des régénérateurs de cholinestérases, en particulier pralidoxime (Contrathion 200 à 1000 mg en perfusion lente), associé à l'atropine, dans les formes graves.
    Leur utilisation repose sur l'analogie qui existe entre l'action de la ciguatoxine et celle des organophosphorés.

  2. Les chélateurs
    Les sels d'ETNA et tétracémate disodique ont donné des résultats encourageants.

  3. Le calcium
    Il est employé sous forme de gluconate  pour son action membranaire.

  4. La lidocaïne, la tocainide ( Tonacard)
    Elles sont commercialisées pour le traitement des arythmies cardiaques, et administrables per os, dans la ciguatera humaine.
    Ils ont ainsi obtenu des succès contre les symptômes neurologiques de cette intoxication.

  5. Le mannitol à 20 %
    Est employé en intraveineux dans les formes neurologiques graves.
    Le mannitol 20 % est perfusé de façon concomitante avec d'autres solutés (glucosé, Ringer...), à la vitesse de 500 ml/h, et à la dose maximale de 1 g par kilo de poids.
    Dans la plupart des cas, tous les symptômes neurologiques et neurosensoriels ont commencé à s'amender dans les 10 mn après le début de la perfusion, et ont disparu en moyenne dans les 12 heures suivantes. Quant à l'amélioration des signes digestifs, elle a été moins rapide.
    Aucune complication due à l'emploi de mannitol n'est signalée. Le mécanisme d'action du mannitol reste obscur.(29)

  6. Les inhibiteurs calciques
    La nifédipine ( Adalate ), qui empêche la diffusion du calcium dans les cellules du myocarde et des muscles vasculaires en bloquant les canaux Ca++ a été préconisé à la dose de 10 mg 3 fois par jour.
    Ce traitement a donné de bons résultats : résolution des céphalées, mais pas des myalgies, ni du prurit, ni de l'inversion de la sensibilité thermique dans un nombre de cas cependant limité.
    La nifédipine agirait contre la maïtotoxine.

  7. L'homéopathie
    Elle est utilisée à titre expérimental dans les formes récurrentes.

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V - PREVENTION :

Voici quelques précautions essentielles afin de minimiser les risques d'intoxication (9) :

la ciguatera à l'Ile de la Réunion : généralités
ichtyosarcotoxismes non-ciguatériques à l'Ile de la Réunion
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VI - BIBLIOGRAPHIE :

1- ADACHI R., FUKUYO Y. The thecal structure of a marine toxic dinoflagellate Gambierdiscus toxicus gen. and sp. nov. collected in a ciguateric area : Bull. Jap. Soc. Sci. Fish.1979; 45 : 67-71.
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date de mise en ligne : 6/11/2002


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