ARESUB

PATHOLOGIE LIÉE A L’OURSIN

Dr Jean-Michel ROLLAND

1/10/1997

 plan :

1. introduction

2. les acteurs en présence

3. la pathologie humaine induite par l'oursin venimeux

4. la pathologie humaine induite par l'oursin non venimeux

5. cas personnels

6. bibliographie

1        INTRODUCTION

    L'oursin est un animal marin très répandu dans les océans de la planète, on le trouve aussi bien près des côtes que dans les grandes profondeurs abyssales.
    Il est très ancien : les fossiles ont été bien étudiés ; apparus dès le Cambrien, ils sont proches parents des groupes annonçant les vertébrés (61).
    Il appartient, dans le règne animal, au groupe des échinodermes, dont 6000 espèces sont actuellement répertoriées, et à la classe des échinoïdes (Échinidés) avec 800 espèces connues, à côté des crinoïdes (comatules), holothuries (concombres de mer), astérides (étoiles de mer), et des ophiures (35).
    Sa rencontre avec l’homme est fréquente, dans le milieu marin ou sur une table, ce qui peut engendrer une pathologie humaine, de diagnostic et de traitement parfois délicats.

2 LES ACTEURS EN PRÉSENCE

 2.1. L'oursin.

Le mot échinoïde vient du grec "ekhinos", hérisson, que lui confère son aspect évocateur.

2. 1. a. Anatomie

    Le corps est une coquille (le test) formée de petites plaques calcaires soudées entre elles, et le divisant en dix secteurs méridiens selon une symétrie pentamérique, pour donner un ensemble rigide. Le test a la forme d'une sphère aplatie à chaque pôle ; on distingue (61) : 

•  les oursins réguliers, dont la bouche (le péristome) occupe un pôle et l'anus (le périprocte) l'autre pôle : ce sont les oursins les plus souvent rencontrés ;

• les oursins irréguliers, dont le périprocte migre du pôle apical (oursins-coeur, oursins plats, sand dollars) (65).

    L'intérieur du test protège le tube digestif et les ovaires chez les femelles, disposés en étoile à cinq branches.

    A l'extérieur du test, sont disposés un certain nombre d'épines :

• les piquants : articulés au test par l'intermédiaire de tubercules, sont de taille variables sur un même oursin et appelés primaires (grands), secondaires (petits) ou tertiaires (très petits) ; l'anatomie de l'articulation tubercule-piquant aurait inspiré à André Citroën, sa fameuse suspension hydraulique ;

• les pédicellaires : appendices préhensibles en forme de "pince à sucre", souvent de petite taille, parfois armés d'une épine calcaire centrale, ils ont un rôle de protection et de nettoyage.

2. l.b. Ecologie

    Ils sont herbivores, broutant algues et herbes tapissant rocher et corail par cinq puissantes mâchoires composant leur bouche.
    De sexes séparés, leur reproduction s'effectue par fécondation, dans le milieu extérieur, des gamètes émises par chaque oursin ; les oeufs rejoignent le plancton flottant pendant 1 à 2 mois, subissant l'action des prédateurs, jusqu'à ce que la morphologie adulte des survivants leur permette de rejoindre leur habitat rocailleux ou corallien, avec leur protection grégaire.
    Ils ne sont pas exempts de prédateurs à l'âge adulte : crabes, langoustes, mollusques, autres échinodermes et certains poissons tels l’atlantic wolffish à la puissante mâchoire à revêtement dur, ou l'océan pount qui les gobe par sa grande bouche.

2.2. Les hommes

    Les oursins fréquentent les zones côtières ; malgré leur sensibilité aux brusques variations de salinité, de température, de luminosité et au ressac violent, leur caractère herbivore les fait proliférer dans les régions polluées par les engrais azotés, aussi efficaces sur la flore terrestre que marine (engrais de synthèse, égouts, ...). Leur concentration est un index de pollution d’une zone côtière.
    Les amateurs de loisirs aquatiques (surf, plongée avec ou sans bouteille, bains de mer, etc.), occasionnels (vacanciers) ou réguliers, les travailleurs de la mer (pêcheurs, plongeurs, ...) sont les premiers acteurs (55).
    Les amateurs de dégustation de fruits de mer (Japonais surtout ), consommant les ovaires des oursins femelles, sont les suivants.
    Le développement du tourisme aquatique et de la consommation gastronomique, favorisée par une offre accrue provenant des pays côtiers à faible PIB (Asie du Sud), explique l'augmentation de fréquence des rencontres oursin-homme.

2.3. Les rencontres :

2.3.a. Les rencontres du premier type :

    Elles sont les plus fréquentes ; c'est la pénétration cutanée par les épines d'oursins.

• Un appareil musculaire et un fin système nerveux à la base des piquants permettent à l'oursin la présentation d'un nombre optimal d'épines sous un angle favorable, dans une peau ramollie par le séjour aquatique.

• La pénétration provoque une vive douleur, soulignée par la plupart des auteurs ; les piquants, fragiles, cassent et abandonnent leur extrémité dans les tissus cutanés et sous-cutanés ; nous en verrons leur devenir, mais soulignons d'emblée, que certains sujets sont réactifs à ces corps étrangers et d'autres non.

• Le tableau clinique peut se compliquer de manifestations parfois mortelles, si l'oursin appartient à une espèce venimeuse, telle le Diadema setosum, le Toxopneuste pileolus ou le Tripneuste gratilla (63), heureusement peu nombreux, du moins sur le pourtour méditerranéen.

2.3.b. Rencontres du 2ème type.

    C'est la consommation alimentaire des ovaires de l'oursin femelle, mets très recherché ; elle expose (44) :

• chez les espèces comestibles, à :

  • l'intolérance alimentaire des sujets allergiques, entre autre à l'iode,

  • la gastro-entérite de type infectieuse, et l'oursin est une poubelle de mer au même titre que les moules,

  • une intoxication à d'autres substances, telles des métaux (plomb (57)) ; une Imagerie Radio-Magnétique d'un oursin a montré la présence de particules métalliques infra-radiographiques (collection privée) ;

• chez les espèces non comestibles :

  • on a peu de données dans la littérature , concernant les conséquences cliniques,

  • mais, dans le cas des espèces venimeuses, cette ingestion entraîne nausées-vomissements-diarrhées et quelques cas de migraines (63) sans cas mortels rapportés.

2.3.c. Rencontres du troisième type :

    Le matériel génétique de l'oursin est utilisé comme modèle de recherche expérimentale de fonctionnement, entre autre, du DNA (51).
    L'incidence de ces recherches sur la compréhension de certaines pathologies humaines , est illustrée par l'article de Koros, qui trouve une similitude de constitution de marqueurs protéiques de certains cancers (carcinomes à petites cellules, neuroblastomes) avec des constituants physiologiques du tube digestif de l'oursin (50).

3. LA PATHOLOGIE HUMAINE INDUITE PAR L'OURSIN VENIMEUX

    Nous avons vu que les espèces venimeuses ne sont pas les plus fréquemment rencontrées, mais elles sont responsables de manifestations pathologiques qui peuvent être mortelles.
    La répartition mondiale des espèces venimeuses est surtout tropicale, et particulièrement dans la région Indo-Pacifique ; Amérique et Europe en sont pratiquement dépourvues.

3.1 Le venin

    Il peut être contenu dans la matrice du piquant (Diadema setosum), ou dans des glandes appendues aux piquants (Asthenosoma varium), dans les pédicellaires (Toxopneustes pileolus de l'Océan Indien) ou dans des sacs appendus aux mâchoires (Tripneustes gratilla d’Honolulu). (53).
    La couleur pourpre-violet du venin de certaines espèces tatoue la porte d'entrée cutanée pendant quelques jours (61), ce qui permet de confirmer l'envenimation ; cette coloration est indolore (45-01).
    La nature chimique de la toxine est variable selon les espèces, ce qui explique la pluralité des tableaux cliniques observés ; elle peut contenir: de la sérotonine, des stéroïdes glycosilés, des substances acéthyl-choline like (médiateur synaptique) (44-46).

3.2. Les tableaux cliniques

    Les signes loco-régionaux après piqûre, peuvent être : oedème, rougeur et violente brûlure irradiant pendant quelques heures (Diadema 63) ; adénopathies ; une hémorragie au point de pénétration est plutôt observée chez les Toxopneustes. (63-45).
    Les signes systémiques sont plus fréquents après envenimation par morsure (Tripneustes) ce sont : malaise général, nausées, myalgies ; parfois trouble du rythme cardiaque et état de choc ; les paralysies nerveuses (langue, lèvres) peuvent être mortelles si elles intéressent le bulbe ou les muscles respiratoires ; on a également cité des convulsions. Ces manifestations durent 6 heures ou plus.(66-63).
    Un certain nombre de décès a pu être mis sur le compte d'envenimations graves, peut-être sur terrain prédisposé, mais la pénétration sous-marine n'est pas exempte d'autres dangers mortels, comme le montrent les enquêtes de 6 cas mortels chez des pêcheurs d'oursins professionnels du Maine (55-60).
    La toxine a une action protéolytique semblable à la chymotrypsine, mais l'hémolyse qu'elle provoque n'est pas létale en expérimentation animale (10).
    Nous avons vu que la toxine peut-être contenue dans les ovaires : nous n'avons pas trouvé dans la littérature la notion d'une envenimation par leur ingestion, mais seulement des manifestations d'intolérance alimentaire.

Le traitement proposé par les auteurs est :

• l'ablation dès que possible (sur le site) des épines (piquants et pédicellaires), continuant à larguer leur venin ; ceci peut être rendu difficile du fait du caractère friable des piquants, et chez certaines espèces (Echinotrix catamaris) des bardillons orientés vers la base du piquant ;

• l'application locale de chaleur, efficace vis à vis de nombreux venins d'animaux marins, n'est pas citée ; le caractère thermolabile de la toxine est discuté ; il semblerait que la toxine soit directement efficace (prête à l'emploi) et ne nécessite pas de fixation sur un support organique (35); il n'existe pas d'antidote connu à la toxine ;

• l'application locale de pommade anti-inflammatoire ou cortisonée, ou d'anesthésique peut soulager la douleur ; les antibiotiques large spectre préviennent une infection secondaire, en rapport avec la septicité du milieu ou les gestes locaux ;

• en cas de signes généraux : l'administration de cortisone, adrénaline et antihistaminiques, suppléance ventilatoire sont de mise.

4. LA PATHOLOGIE HUMAINE INDUITE PAR L’OURSIN NON VENIMEUX

4.1. PATHOLOGIE LIEE A L'INGESTION DES OVAIRES

     La récolte des oursins destinés à la vente à but de consommation alimentaire, n'est pas récente ; il s'agit d'un mets au goût sophistiqué consommé cru le plus souvent, de l'échinoïde frais conservé en chaîne alimentaire froide. Les Japonais, entre autres, sont des amateurs éclairés.
    En France, il s'agit surtout, du Paracentrotus lividus, le frutta di mare des italiens retrouvé sur la côte atlantique irlandaise, brun le plus souvent.
    Au même titre que les coquillages, il est souhaitable de ne consommer que les animaux provenant de zones littorales contrôlées sur le plan sanitaire, et vendus par des commerces surveillés.
    En effet, leur mode alimentaire et leur habitat en font, au même titre que les mollusques, des filtres d'eau marine, sensibles à la pollution bactérienne, virale et par d'autres micro-éléments (métaux).

4. 1.a. La récolte sauvage :

    Elle expose à l'ingestion d’espèces non comestibles (comme, en France l'Arbacia lixula noir), bien que la population locale des régions côtières connaissent bien et informent des caractéristiques anatomiques (couleur, forme) de l'oursin à ramasser.

    Nous n'avons pas trouvé, dans le revu de la littérature de réponse aux questions suivantes :

• en quoi consiste la non-comestibilité d'un oursin non venimeux ?

• donne-t-il seulement un mauvais goût à l'ingestion ?

• Est-il responsable d'une intolérance alimentaire banale ?

• ou peut-il induire une pathologie spécifique ?

• et par quel mécanisme : toxine, allergie ?

• la non-comestibilité pour une espèce donnée est-elle constante, ou variable selon les saisons (période de reproduction) ? ; pour Newmeyer (44), certaines espèces seraient toxiques lorsque les ovaires sont ingérées lors de la saison de reproduction.

    Elle expose également, pour les espèces comestibles ou non, théoriquement aux toxi-infections alimentaires habituelles liées à l'ingestion de fruits de mer, surtout si la récolte est effectuée dans des zones littorales fortement polluées en eaux résiduelles.
    On citera : les infections bactériennes (typhoïde, salmonelloses, shigelloses, staphylococciques plus rarement), virales (hépatites A, polio, coxsackie A et B, écho, adéno et réovirus), voire parasitaires.
    La ciguatéra semble possible : liée à l'élaboration d'une toxine par des algues bleues microscopiques, la contamination humaine se fait classiquement, par ingestion des poissons herbivores ou de leur prédateur carnassier ; le régime herbivore des oursins la rend donc possible, mais aucun cas n'a été décrit dans la littérature à notre connaissance. (67) (34)

4. l.b. La consommation d'oursins contrôlés

Elle expose à :

• la toxi-infection alimentaire précédemment décrite ; si les auteurs et les praticiens des centres anti-poisons questionnés en reconnaissent la fréquence, la gravité semble le plus souvent rare, et la littérature spécifique à ce chapitre est pauvre ; la prévention passe certainement par un contrôle strict des zones de production par l'IFREMER (Institut des pêches), et une politique de traitement des eaux polluées avant leur rejet à la mer (19) ;

• le rôle d’une toxine, autre qu'infectieuse, a été évoqué par les auteurs, dans ces manifestations digestives bénignes, mais non documentée ;

• l'allergie (à l'iode, ou à des constituants de l'oursin) : sur des terrains allergiques ou prédisposés, avec une symptomatologie d'intolérance alimentaire , d'éruptions cutanées prurigineuses, pouvant se compliquer d'état de choc ou d’œdème ; là encore, et hors mis une allergie connue à l'iode par le patient ou découverte à cette occasion, le mécanisme exact n'est pas connu ;

• intoxication au plomb et concentration de métal : là encore, aucun cas documenté ; on rappelle la concentration métallique sur une IRM d'oursin.

4.2. LA PATHOLOGIE LIEE A LA PIQURE

    Elle est le plus souvent, mais pas toujours (cas N°5), associée à la persistance des corps étrangers que sont les épines ; après avoir pénétré la peau humaine, parfois protégée par des gants ou une combinaison néoprène, elles cassent et laissent leurs extrémités dans les tissus sous-cutanés.
    Aucune espèce particulière d'oursin non venimeux, ne peut être incriminée spécialement, pour telle ou telle complication :

• d'une part parce que l'oursin piqueur laisse rarement sa "carte d'identité", et le revu de la littérature ne spécifie pas l'espèce en cause,

• d'autre part, les observations cliniques décrites sont monomorphes, et intéressent les oursins de régions variées du monde : Californie (21), Nouvelle-Zélande (37), Grèce (21), Méditerranée (25), Guam (16), Océan Indien (nos cas personnels).

Je vous propose de suivre leur avenir.

4.2.a. Pathologie cutanée

1 La pénétration est généralement ressentie comme très douloureuse, plus que ne le ferait un objet de même taille ; pour certains (21), le revêtement protéique muqueux recouvrant l'épine calcaire en serait responsable, par une inflammation locale sévère ; mais certaines pénétrations passent totalement inaperçues pour la même espèce, suggérant déjà, donc, une sensibilité individuelle.

2 Une infection associée est possible :

•  par l'eau du milieu (45) ou les manœuvres d'extraction ;

•  à germe banal, à Mycobacterium marinum (16), Pasteurelle (26, premier cas français d'arthrite à oursin publiée avec pasteurellose associée, par DAUPLEIX D.), ou même par Erysipelothrix insidiosa donnant le Rouget (19) ; le tétanos est théoriquement possible mais aucune observation n'a été rapportée.

Certains préconisent donc une antibio-prophylaxie systématique, prévenant la surinfection.

3 Ces épines, surtout si elles sont de grande taille, peuvent entraîner une gêne mécanique lors de la pression des parties molles en leur regard ; les parties du corps les plus souvent citées dans la littérature sont le pied, la main et le genou. (Cas N°8 : le talon)

On conçoit la demande du patient pour leur ablation.

Leur caractère friable rend le geste délicat :

• le plus souvent, la méthode est l'extraction : en grattant la couche cornée (gouge de pédicure (29), aiguille), apparaît la base de l'épine qui est extirpée précautionneusement dans l'axe ; sous anesthésie locale, après repérage radiologique (en rayons mous) de leur nombre et leur situation (Notre cas N°8) ; d'autres méthodes sont plus empiriques : application de Microlax sous cellophane, cire de bougie (méthode épilatoire).

• par écrasement en pressurisant les parties molles : méthode des autochtones de l'Océan Pacifique depuis 1705, qui utilisaient une pierre et y ajoutaient l'application d'urines fraîches... (38)
  Cette méthode est sensée favoriser l'absorption de la partie calcaire de l'épine, constituée pour 94 % de corps minéral (carbonate de calcium (CaC0₃) pour 94,9 %), donc métabolisable par l'organisme ; elle a l'avantage certain d'améliorer la tolérance mécanique du corps étranger et l'inconvénient de laisser les 6 % de corps organique, à l'origine probable de la pathologie qui va être décrite.

Enfin, chaque région côtière a une recette faisant appel aux productions locales ou aux habitudes artisanales, pour l'extraction des épines.

4 Les épines peuvent induire, au niveau de leur porte d’entrée cutanée, des réactions à corps étranger.

    En effet, les épines d'oursin sont reconnues comme corps étrangers par l'organisme, du fait de leur constitution : si 94 % du piquant est constitué par un tissu matriciel sur lequel est projeté une substance minérale faite à 94,9 % de carbonate de calcium (constituant de l'organisme humain, donc en théorie non réactogène), 5 % de carbonate de magnésium, 0,05 % de silice et 0,05 % d'autres minéraux, les 6 % restants du piquant sont représentés par un épithélium porteur de constituants organiques, comprenant les protéines structurelles synthétisées par l'oursin, dont entre autres, celles de pigments ou de venin.

    On conçoit donc que l'organisme puisse développer une réaction à corps étranger ; mais, tous les individus ne réagissent pas.
    La fréquence des piqûres par oursin est élevée, surtout dans les régions de bord de mer : une coupe transversale d'activité aux urgences polyvalentes de l'hôpital St-Pierre de la Réunion, a retrouvé 30 consultations en 3 mois pour cette raison, en 1995 (8.000 consultations pendant la même période). Les 8 cas personnels, ayant donné lieu à une prise en charge spécialisée s'étalent de 1994 à 1997.
    L'ablation des épines, en milieu médical ou non, n'est jamais complète, laissant souvent subsister des fragments d'épine, ou du moins, des substances organiques au contact avec les tissus.
    Le revu de la littérature confirme cette double population vis à vis de la réactivité, parfois chez le même malade et sur la même main (12), sous le terme de "Hypersensivity", que l'on peut traduire par hypersensibilité, mais nous préférons le terme de terrain prédisposé ou sensibilisé pour être moins restrictif dans la recherche du mécanisme physio-pathologique.

Les fragments d'épines restantes sont le plus souvent (45) expulsées, quelques jours ou semaines plus tard, dans une suppuration apyogène.

Chez certains, donc, des pseudo-tumeurs cutanées "à corps étranger" surviennent dans un délai de quelques semaines ou mois. Temine, en 1953, a fait un inventaire des différentes lésions cutanées observables (01) : 

• lésions nodulaires "sarcoïdosiques" sur un épiderme normal, non prurigineuses et peu douloureuses ;

• lésions kératosiques sur un épiderme corné, pouvant faire évoquer une verrue, mais avec une dépression centrale au sein de laquelle apparaît le point noir du fragment de piquant ;

• s'y associent des lésions d'allure kystique souvent sensibles, ou un oedème diffus pseudo-inflammatoire avec arthralgies des petites articulations des doigts ;

• kystes épidermoïdes artificiels par invagination d'un lambeau épidermique lors de la pénétration (notre cas N°7, qui a nécessité une exérèse complète "à distance" pour obtenir la guérison).

Ces lésions peuvent siéger à n'importe quel endroit du corps, mais préférentiellement aux zones exposées : pied, main, et genou, en rapport avec le mode de pénétration du milieu marin.

L'étude anatomo-pathologique retrouve des cellules épithélioïdes et des cellules géantes.

Tout se passe comme si certains individus seulement, reconnaissent les constituants de l'oursin comme étrangers, et d'autres non (comme l'auteur, par exemple, grand collectionneur de piquants !) ; le délai d'apparition de ces lésions cutanées est intéressant :

• quelques jours, réaction purulente apyogène du corps étranger resté très superficiel, de sujets  sensibilisés,

• quelques semaines ou mois, réaction à corps étranger plus profonds, de sujets ayant dû créer une sensibilisation.

5 A mi-chemin entre les lésions cutanées et les arthrites, les pseudo-panaris inflammatoires.

Ils ont été bien individualisés par BROUET J.B. (11-13).

    Les lésions décrites siègent à la face dorsale des doigts, là où la peau est fine et l'os proche.
    Quelques semaines après une piqûre, le piquant ayant pu être retiré, survient un gonflement inflammatoire du doigt, rouge, indolore, avec parfois des géodes osseuses, pouvant évoluer vers une fistulisation, d'évolution chronique.
    La guérison est obtenue par injection locale de corticoïdes, sous AL, en quelques semaines ; l'antibiothérapie est inefficace, la synovectomie non indiquée du fait des séquelles chirurgicales.

L'étiologie n'est pas connue ; il s'agit d'un granulome inflammatoire à l'ana-path :

• elle n'est pas infectieuse (cultures constamment négatives, biologie non modifiée, absence de signes généraux, pas d'effet du traitement antibiotique) ;

• elle n'est pas constante : d'autres épines du même oursin pouvant coexister sur d'autres doigts du même patient, sans aucune réaction, ce qui fait discuter la possibilité d'une hypothèse allergique habituelle de type systémique certains constituants anatomiques (os, synoviale,...) sont peut-être plus réactifs que d'autres (peau, graisse, ...) à ces corps étrangers, mais toujours chez des patients prédisposés.

Le diagnostic différentiel peut être difficile avec une surinfection rare à Mycobacterium marinum (16) ; connu surtout pour donner des ulcérations chroniques, il peut être responsable de synovites chroniques avec lyse osseuse et réaction inflammatoire pseudo-tumorale ; le diagnostic repose sur la mise en culture rapide des prélèvements ; le germe pousse en 3 semaines entre 30 et 32° ; l'ana-path montre une prolifération à cellules géantes mais avec une nécrose fibrinoïde ; le traitement associe synovectomie et chimiothérapie au long cours par Ethambutol* seul ou associé à la Rifampicine*. L'injection locale ce corticoïdes aggrave le tableau clinique. (8)

6 - Les arthrites et téno-synovites "spécifiques" à oursins.

    Elles doivent être considérées comme une entité anatomo-clinique, dont le mécanisme physio-pathologique n'est pas encore élucidé actuellement.
    Notre revu de la littérature, depuis 1953, a retrouvé 17 cas étudiés ; notre série personnelle, depuis 1994 en présente 3 cas et deux cas en diagnostic différentiel.

6.1. L'aspect clinique et para-clinique :

*Le délai d'apparition après piqûre est variable, que le piquant ait été ou non retiré : il s'étale de quelques heures à quelques mois, de 3 à 45 jours dans notre série.

*Le tableau clinique, à la phase d'état, remarquable par le patient, s'installe rapidement, en quelques heures. C'est celui d’une téno-synovite ou d'une mono-arthrite subaiguë avec oedème, épanchement articulaire, douleur à la mobilisation, augmentation de la chaleur locale.

    La structure intéressée est proche de la zone de pénétration du piquant : le plus souvent, le genou, le pied et la cheville, tendons et doigts de la main.

    L'atteinte est le plus souvent locale, sans fièvre ni réaction lymphatique, et le diagnostic est facilement évoqué si le patient se rappelle de la piqûre ; elle peut s'accompagner de réactions régionales avec adénopathies et réactions lymphangitiques, ou générales avec sensation de malaise, myalgies, polyarthralgies et crampes, qui rendent alors le diagnostic très difficile à distance.

    La radiographie des parties molles, à "rayons mous", et la xérographie, montrent le nombre, la localisation et la taille des piquants (qui peuvent n'être que juxta-articulaires) qui sont radio-opaques du fait de leur squelette calcaire (43) ; elle peut montrer un épaississement des parties molles ou un épanchement articulaire, une lyse et des géodes sous-chondrales, parfois pseudo-tumorales (4), cerclées par une zone de condensation, surtout en cas d'inclusion d'un piquant.
L'échographie permet également une imagerie des parties molles, pour guider le thérapeute (54).

6.2. Les hypothèses physio-pathologiques :

6.2. 1. Une étiologie infectieuse est peu probable :

• les examens complémentaires habituels sont peu ou pas perturbés : NFS normale, en particulier les globules blancs et les éosinophiles, VS normale ou peu élevée, CRP normale, fibrinogène et électrophorèse des protéines normaux, IDR normale ; ponctions articulaires et hémocultures stériles ; la richesse cellulaire du liquide de ponction est variable, de 1.000 à 10.000 cellules par mm³, faite de lymphocytes ou de polynucléaires non altérés.

• La prescription d'antibiotiques, quasi-systématique et parfois de longue durée (3 mois dans notre cas N°1), de famille et de mode d'administration variés, est constamment sans effet sur l'évolution, ce qui est reconnu par les auteurs.

• Ce qui n'élimine pas la possibilité d'une surinfection possible (26), ou le diagnostic d'une arthrite septique primitive n'ayant aucun rapport avec la présence d'épines dans ou à proximité de la synoviale, tant ces piqûres sont fréquentes et souvent bien supportées.

6.2.2. Le substratum anatomo-pathologique est un granulome inflammatoire à cellules géantes.

• Les prélèvements synoviaux sont effectués par biopsie (à visée diagnostique), ou bien c'est la pièce d'exérèse (visée thérapeutique).

• L'analyse retrouve une synoviale hypertrophique inflammatoire, avec l'association :

  • d'une synovite non spécifique, avec un infiltrat lympho-plasmoçytaire,

  • et d'une réaction granulomateuse à cellules géantes multinucléées, mais sans caséum, au sein de laquelle on retrouve quelquefois des fragments d’épine (45).

• Cet aspect de granulome à corps étranger est retrouvé dans l'analyse des lésions papulo-nodulaires cutanées, qui surviennent quelquefois plusieurs mois après la pénétration du piquant, surtout si ce dernier n'a pas été retiré (44) ; la synoviale est un tissu très réactif, plus que la peau, ce qui explique peut-être le délai plus court (quelques jours ou semaines) de manifestation et l'importance de la symptomatologie.

• Le point de départ de cette réaction est donc la reconnaissance par l'organisme, d'un constituant du piquant, comme étranger à l'organisme. Son squelette osseux, qui le constitue à 94 % ne peut être en cause, car sa constitution chimique est semblable à l'os humain ; il reste donc :
  - l'épithélium qui le recouvre, riche en protéines hétérologues, (36)
  - ou des débris divers du milieu, telle la vase.
  Ce ou ces constituants n'ont pas encore été mis en évidence.

• Enfin, certaines synovites guérissent spontanément après l'expulsion du piquant suivant, là, l'évolution naturelle d'un corps étranger.

6.2.3. L'hypothèse immunologique.

Elle est pressentie par de nombreux auteurs.

Les arguments sont les suivants :

• les sujets subissant des piqûres d'oursins sont nombreux ; l'ablation exhaustive des piquants, y compris des constituants organiques superficiels, est impossible. Cette fréquence contraste avec la rareté des complications décrites ;

• certains développent des réactions locales bénignes à type d’œdème, rougeur, qui persistent tant que les piquants n'ont pas été retirés ; ces réactions surviennent rapidement, souvent en quelques heures, et sont reconnues par les "habitués" comme une allergie ;

• un cas d'hypersensibilité retardée, avec prurit et éruptions érythémateuses sur genoux et cheville a été rapporté par Asada (49) ;

• la variabilité du délai d'apparition des manifestations pathologiques après piqûre, allant de quelques heures à quelques mois, est compatible avec un processus allergique, selon que le sujet ait été ou non sensibilisé, et son terrain généralement allergique ;

• dans le cas d'une arthrite, le piquant n'est pas constamment retrouvé lors de la synovectomie ; il peut être au voisinage de la synoviale : il n'est donc responsable qu"'à distance" de la réaction pathologique ;

• nous avons personnellement, obtenu une réaction érythémateuse plane après application d'épines d'oursins sur peau saine (maintenu par un pansement adhésif de type Opsite*), chez un sujet qui se disait allergique à l'échinoïde ;

• les manifestations régionales à type d'oedème et adénopathies surtout, prouvent le caractère lymphatique de la réaction les signes généraux que sont malaise, myalgies et crampes ne sont pas incompatibles avec un mécanisme allergique ;

• Brouet (13) obtient la guérison de ses pseudo-panaris inflammatoires par une ou deux injections locales de corticoïdes ;

• Hausen (42) incrimine la Primin comme cause d'hypersensibilité au piquant ;

• Mais, hormis ces observations cliniques éparses, on a peu d'arguments formels :

• l'allergie au piquant global n'est pas recherchée systématiquement par des tests cliniques ou biologiques (par exemple, de transformation lymphoblastique au contact de l'épine) ;

• les dosages quantitatifs des immunoglobulines, quand ils ont été faits, sont revenus normaux.

6.2.4. L'hypothèse auto-immune est séduisante.

*Elle serait :

"Les constituants de tous ou de certains piquants d'oursins, du fait de la similitude du génome qui code leur synthèse, ou par le fait de leur reconnaissance par les organes de différenciation (thymus) comme appartenant à l'organisme, ne sont pas reconnu comme étrangers par la plupart des individus humains ; certains, pour des raisons inconnues, le sont et, après une phase de mise en route du processus de défense du système immunitaire lympho-pIasmocytes impliqués), qui peut être raccourcie en cas d'identification préalable (piqûres antérieures), se développe une réaction de destruction (réaction à corps étranger), soit au niveau des synoviales très réactives, soit aux frontières de l'organisme (peau). L'ablation du corps reconnu comme étranger, et dont la progression est stoppée par la réaction inflammatoire, donc spécifique, arrête le processus.

 *Les arguments cliniques sont :

• la relative rareté des réactions pathologiques, par rapport à la fréquence des blessures ;

• la recherche génétique se sert du génome de l'oursin comme modèle expérimental étudiant certaines pathologies humaines, et certains marqueurs produits par une carcinologie humaine sont des constituants physiologiques de l'oursin ;

• l'histoire naturelle de l'arthrite à oursins n'est pas sans rappeler celle de la polyarthrite rhumatoïde, si ce n'est son évolution locale ;

• la synovectomie et les corticoïdes, qui font partie de l'arsenal thérapeutique des connectivites, sont constamment efficaces.

*Mais, on n'a pas d'arguments biologiques : Recherche d'anticorps antinucléaires, anti-DNA, facteur rhumatoïde et Latex Waler-Rose (sauf dans un cas de la littérature), la sérologie lupique sont constamment négatifs ; l'électrophorèse des protéines, le complément sérique sont normaux.

6.3 Le diagnostic positif :

6.3. 1. La piqûre est connue par le patient ou évoquée par la présence du piquant sur la radio :

* le diagnostic d'arthrite à oursin est facilement évoqué, mais seule l'ana-path peut le confirmer par la présence d'une réaction granulomateuse, ou une réaction inflammatoire lympho-plasmocytaire non spécifique, ou l'association des deux ; on rappelle que le corps étranger est rarement retrouvé ;

*cependant, la fréquence des piqûres d'oursins asymptomatiques, doit faire évoquer les autres diagnostics, surtout dans une région littorale :

• l'arthrite septique, surtout juvénile : souvent sans porte d'entrée, intéressant fréquemment le genou, dans un contexte fébrile ; l'élévation constante de la CRP, parfois isolée, sans hyperleucocytose ni élévation de la VS, est évocatrice (notre cas N°3) ; la culture du liquide de ponction et les hémocultures sont négatives dans plus de la moitié des cas ; l'ana-path de la biopsie synoviale peut montrer une réaction inflammatoire banale mais avec des polynucléaires altérés (notre cas N°2) ;

• une mono-arthrite rhumatismale, surtout juvénile, mais la réponse imparfaite au traitement anti-inflammatoire, stéroïdien ou non, doit alerter ;

• une surinfection à Mycobacterium marinum, mais la nécrose fibrinoïde à l'ana-path réoriente et fait cultiver les prélèvements sur Lowenstein à 30°.

6.3.2. La piqûre est oubliée: le diagnostic peut être très difficile, avec :

• une arthrite septique évoluant sur un mode subaigu,

• une mono-arthrite rhumatismale,

• une localisation de polyarthrite rhumatoïde, mais la négativité des examens biologiques spécifiques l'élimine,

• une arthrite tuberculeuse, surtout dans un contexte évocateur l'absence de caséum à l'ana-path et la négativité de la cuti-réaction réorientent.

6.4. Le traitement

• L'antibiothérapie :

  • nous avons vu que la physio-pathologie de l'arthrite à oursins est méconnue, et le patient reçoit souvent une antibiothérapie à l'aveugle, parfois de longue durée, car le praticien donne à la surinfection éventuelle, le rôle principal ; elle est constamment inefficace comme traitement de fond ;

  • il faut, par contre, prescrire une antibiothérapie prophylactique courte large spectre, de principe, pour prévenir une surinfection théorique, en fait non retrouvée dans la littérature, si ce n'est le cas de Daupleix (pasteurelle) : pour nous, elle est de 24 à 48 heures ; en cas d'inefficacité de cette dernière, et si une surinfection se développait, le germe serait prélevé et une antibiothérapie adaptée prescrite.

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, que nous associons systématiquement à une immobilisation de l'article, n'ont qu'une efficacité temporaire, aidant à passer un cap évolutif ;

• Le traitement de fond reste la synovectomie chirurgicale large des zones macroscopiquement pathologiques, et l'ablation des piquants résiduels ; la rançon du geste chirurgical peut être lourde, surtout au niveau des doigts, laissant raideur et algo-neuro-dystrophie.

• Pour l'arthrite des articulations digitales, on retiendra, de la publication de Brouet (13), l'efficacité de la corticothérapie locale sous anesthésie locale, en une ou deux injections, mais nous n'en avons pas encore l'expérience (cas N°5).

7. Les autres complications décrites dans la littérature :

• L'algo-neuro-dystrophie, en l'absence de tout geste chirurgical.

• Une neuropathie, par piquant au contact du nerf radial (20).

• Des pseudo-tumeurs osseuses par lyse, liées au corps étranger, n'ont pas, à notre connaissance, été décrites avec des piquants d'oursins, mais avec des piquants végétaux ; pour nous :

  • l'arthrite à oursins est une entité anatomo-pathologique, et il ne faut pas l'associer à la pathologie liée à des blessures par épines végétales ;

  • des lacunes ostéolytiques ont été observées en zone métaphysaire et épiphysaire, au contact de la synoviale pathologique, et prises à tort par l'opérateur, pour des abcès osseux, dans notre observation N°1.

8. La Prévention des Complications :

• Pour tous les individus :

  • protection des régions corporelles exposées, lors de l'incursion subaquatique : port de gants de plongée, de chaussures plastiques ou chaussons néoprènes avec semelles, combinaison néoprène ;

  • ablation précoce des piquants en situation intradermiques, par le blessé ou son entourage, surtout si l'oursin est supposé venimeux (poursuite du processus d'envenimation) ;

  • ablation différée, dans de bonnes conditions d'aseptie, en milieu médical, des fragments résiduels.

• Pour des sujets "sensibilisés":

  • les mêmes conseils sont donnés ;

  • la poursuite de la pratique aquatique dépend du degré de passion de l'intéressé, mais l'absence de lourdeur de séquelles de la plupart des observations, en particulier vitales, doit nuancer une contre-indication définitive.

CAS PERSONNELS.

Cas N°1

M. B. Didier, 31 ans ; marche sur un oursin ; épines résiduelles au niveau de la 5ème MTP du pied G en pratiquant la planche à voile ; ressent une violente douleur inhabituelle (a déjà été piqué sans problèmes) ; survenue 3 jours plus tard d'une arthrite subaiguë de la 5ème MTP, avec oedème et douleur; traité 3 mois par de multiples antibiotiques ; apparition radiologique de lacunes multiples de la métaphyse et épiphyse du métatarsien et grosses épines visibles en intra et périarticulaire ; intervention au 4ème mois : bilan biologique (VS, CRP, fibrinogène) normal ; synovectomie et curetage des lacunes pour un diagnostic d'ostéite; culture négative ; pas d'ana-path ; évolution vers la destruction de l'articulation et persistances de douleurs à l'appui, de type mécaniques; expulsion spontanée au 10ème mois d’une épine interdigitale.

Cas N°2

M. D. Stéphane, 16 ans, consulte pour une monoarthrite subaiguë du genou droit sans signes généraux; la radio montre une épine périarticulaire, mais le jeune homme ne se souvient pas de la date de la blessure ; biologie : CRP modérément élevée, 10.200 GB ; la ponction revient stérile, mais avec des polynucléaires altérés ; traité 48 heures par Augmentin^®, puis anti-inflammatoires 1 mois avec genouillère en extension ; a repris le sport à un mois avec persistance d'un épanchement modéré.

Cas N°3

Enfant G. Jérôme, 11 ans, est hospitalisé pour arthrite subaiguë du genou gauche, associée à une atteinte de la cheville homolatérale ; train subfébrile, augmentation modérée de la CRP ; la radio montre une épine intra-articulaire, l'enfant ne se rappelle plus de la date de la piqûre ; bi-antibiothérapie (pénicillines) 5 jours, arthroscopie-lavage retirant le corps étranger et biopsie synoviale ; l'ana-path montre une synovite inflammatoire lympho-plasmocytaire et des polynucléaires non altérés ; culture du liquide synovial et hémocultures négatives ; mis sous anti-inflammatoire en post-opératoire sans immobilisation ; le genou reste enflé, mais indolore et récupère sa mobilité ; augmentation progressive de la CRP jusqu'à 140, et apparition d'une arthrite purulente brutale en quelques heures, 2 mois plus tard, avec hyperthermie à 40°, justifiant d'une arthrotomie avec lavage et synovectomie en urgence ; pas de germe retrouvé ; évolution favorable à 3 mois de recul.

Cas N°4

Enfant K. Guillaume, 9 ans, est hospitalisé 1 mois après des piqûres multiples par oursin du tendon quadricipital du genou droit, pour un tableau de  monoarthrite subaiguë sans signes généraux ; la biologie (CRP, VS, NFS) est normale, la radio objective de nombreux petits piquants disséminés dans le tendon quadricipital ; une arthrotomie retrouve une synovite inflammatoire incluant des piquants, de couleur brunâtre, localisée dans le cul de sac sous-quadricipital, avec un liquide synovial épais "purée de pois", dont la culture sera négative ; une synovectomie large de la synoviale pathologique, associée à l'ablation du maximum d'épines résiduelles dans le tendon sous-quadricipital et l'espace sous-cutané sont réalisées ; l'ana-path retrouve une synovite hyperplasique et macrophagique giganto-cellulaire, type réaction à corps étranger ; il reçoit 24 heures d'antibiothérapie post opératoire, des anti-inflammatoires, sans immobilisation en post opératoire et l'évolution est rapidement favorable avec une guérison à 1 an.

Cas N°5 (35)

M. C. Stéphane, médecin, se pique la face dorsale de l'IPD de l'index de la main droite avec une épine d'oursin de grande taille ; il la retire rapidement, au bord de la plage et tout rentre dans l'ordre ; 45 jours plus tard, il se réveille avec une arthrite subaiguë de l'articulation sans fièvre ; il reçoit 15 jours d'antibiotiques par Augmentin (2 g/j) associés à des anti-inflammatoires ; il ne note aucune amélioration et me consulte : la radio ne montre pas de piquant ; une IRM montre un épaississement des parties molles péri-articulaires et un oedème intra-osseux de P2 et P3 sans atteinte du cartilage ; la biologie est normale ; un traitement anti-inflammatoire associé à une immobilisation de l'IPD est instauré pour 1 mois ; l'évolution s'est faite vers une régression incomplète des signes ; l'étape suivante, à la demande du patient, sera une injection intra-articulaire de corticoïde sous anesthésie locale.

Cas N°6 (35)

M. G. Patrick, 40 ans, se pique l'index par de grosses épines d'oursin au niveau de la face palmaire de l'index main droite, en regard de P1 et P2, qu'il retire incomplètement ; deux mois et demi plus tard, survient une ténosynovite subaiguë du long fléchisseur, sans signes régionaux ni généraux; la radio confirme la présence de deux piquants entiers et le fragment d'un troisième ; une synovectomie large, retirant les piquants en totalité est réalisée sous anesthésie locale ; l'ana-path retrouve un granulome à corps étranger, et une synovite avec infiltrat lympho-plasmocytaire et de polynucléaires neutrophiles ; l'évolution est rapidement favorable à un mois ; il n’a pas reçu d'antibiothérapie.

Cas N°7

L'enfant V. Patrick, 14 ans, présente un une lésion pseudo-kystique du bord externe du pied, six mois après une piqûre par oursin dont il avait retiré les piquants ; il décrit une allergie aux piqûres d'oursins avec rougeur et oedème facile à chaque épisode ; la lésion est partiellement retirée sous anesthésie locale et l'ana-path conclue à un kyste trichilemnal, avec invagination épidermique et présence de cellules géantes ; la lésion récidive rapidement et conduit à une exérèse large sous anesthésie générale avec guérison.

Cas N°8

M. H. André, 37 ans, marche sur un oursin ; un piquant de grande taille reste dans les parties molles du talon du pied gauche, sans réaction locale ni générale ; seule la douleur mécanique à l'appui le conduit à une consultation : la radio confirme le corps étranger et guide l'ablation sous anesthésie locale ; la guérison est obtenue à un mois.

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date de mise en ligne : 28/07/2001

ASSOCIATION REUNIONNAISE DE MEDECINE SUBAQUATIQUE ET HYPERBARE
Siège social : Groupe Hospitalier Sud Réunion, BP 350, 97448 Saint-Pierre cedex, Ile de la Réunion
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