LE
POISSON CHAT
Un poisson venimeux mal connu. A partir d'un cas.
Dr Elyane SZALAY BONNANS
Table Ronde de Médecine de Plongée de
l'Océan Indien
Île Maurice - 10 et 11 octobre 2001
L’exploration du monde sous-marin expose le visiteur aux dangers de la faune et de la flore sous-marine. Morsures, plaies ou piqûres, venimeuses ou non sont les accidents les plus fréquents à côté des réactions urticantes plus ou moins sévères. Les piqûres venimeuses retiendront ici notre attention. Offensives (bouche) ou défensives : l’appareil venimeux se trouve à un endroit où la vigilance visuelle est moindre (dos, queue) (1). Chez les poissons, l’arme chimique revêt essentiellement un caractère défensif. Le venin défensif est injecté par le biais d’un dard (vives, rascasses, poisson pierre et poissons scorpion, poisson-chat,...) ou d’une lancette rétractile (poisson chirurgien). Le record de toxicité est détenu par le poisson pierre, que tous les plongeurs ou pêcheurs des mers tropicales connaissent bien (8).
Moins connu sont les poissons chat d’eau de mer qui feront l’objet cette présentation. Rencontrés dans l’Océan Indien et à l’Ouest de l’Océan Pacifique, ils vivent à faible profondeur, sur le sable au pied des récifs coralliens. Juvéniles ils se déplacent en banc et forment un nuage pouvant atteindre un demi mètre de diamètre, mobile et compact, en perpétuel mouvement, formé de plusieurs dizaines de petits poissons noirs et blancs très photogéniques et appréciés des photographes sous-marins et des aquariophiles. Les poissons adultes seront plutôt solitaires.
Le cas d’accident que nous allons rapporter est celui d’un touriste se baignant dans les eaux peu profondes d’un lagon mauricien en mars 2001.
OBSERVATION (6):
Il s’agit d’un homme de 54
ans marchant et se baignant dans un lagon de la côte ouest à l’Île Maurice en
fin de journée (20 heures).
Il décrit avoir ressenti le frôlement d’un banc de plusieurs petits poissons sur
l’hémicorps droit, alors qu’il était allongé sur le sable corps immergé.
La douleur violente l’oblige à sortir de l’eau et il constate des plaies
lacérées superficielles du bras et de la jambe droite ainsi que sur le flanc
droit, à type d’égratignures.
La douleur est importante mais supportable et il rentre chez lui bien qu’il ne
sente pas bien.
Dans la soirée deux à trois heures plus tard, apparition d’une gène respiratoire
et de sueurs profuses, nausées vomissements et angoisse alors que les douleurs
persistes. Il décide d’appeler un médecin qui le prendra en charge vers minuit
et décidera de le faire hospitaliser devant la gravité du tableau clinique et de
la multiplicité des points de piqûre : angoisse, sueurs profuses, tremblements,
conscience normale, examen neurologique normal, gène respiratoire, auscultation
pulmonaire normale, rythme cardiaque accéléré mais régulier, TA élevée
(170/120), hémorragie conjonctivale. Par ailleurs plaies superficielles diffuses
sur l’hémicorps droit avec une peau très érythémateuse, oedématiée, non
prurigineuse mais toujours douleurs diffuses importantes.
La prise en charge
médicamenteuse consistera à la mis en place d’une voie veineuse, administration
de 60 mg de Lasilix®, 2 ampoules de Polaramine®, 200 mg
d’Hydrocortisone®. La couverture antibiotique sera faite par une
céphalosporine de seconde génération et une prévention antitétanique assurée.
Les douleurs musculaires ne cédant pas sous Paracétamol®, un dérivé
morphinique sera administré dans la soirée. Une amélioration de la
symptomatologie est notée.
Les explorations complémentaires retrouveront une polynucléose neutrophile, pas
d’anémie ni syndrome inflammatoire, une fonction rénale normale, des CPK
normales. Electrocardiogramme et Radiographie pulmonaire normaux.
Le traitement sera poursuivi le lendemain matin, il n’y a plus de sueurs,
l’angoisse a diminué, pas de fièvre, respiration pulmonaire normale, tension
artérielle normale (140/90), un rythme cardiaque normal. Les douleurs ont
diminué mais les plaies à type « d’égratignures » sont devenues prurigineuses.
La victime de cet accident sera gardée 24 heures de plus en observation et
sortira avec un traitement antibiotique, antihistaminique et corticoïde.
Elle sera revue à J5 : il persistera des lésions érythémateuses, plus ou moins
prurigineuses.
Le diagnostic d’envenimation par plusieurs piqûres d’animal marin avait été
porté immédiatement. Le médecin avait noté deux points particuliers : qu’il y
avait eu prise d’alcool dans la soirée suivant la piqûre, sans doute à visée
antalgique et que par ailleurs ce patient avait déjà été piqué par des serpents
venimeux en Afrique lors de séjours antérieurs (?).
L’identification de l’animal marin s’est faite ultérieurement, il s’agit en fait très probablement de plusieurs piqûres ayant lacérée la peau par plusieurs poissons chat, communément appelé « masourans » à Maurice et responsables d’envenimation plus ou moins sévère.
Plotosus lineatus
(Thunberg, 1787) appartient à la famille des Plotosidae, de l’ordre des
Siluriformes. Appelés localement « masourans » ou « machoirans », les pêcheurs
n’ignorent pas au contraire des plongeurs néophytes le danger qu’un tel poisson
représente si on venait à le toucher. Il est en effet porteur d’un appareil
venimeux redoutable. Le poisson-chat, ainsi nommé pour les quatre paires de
barbillons entourant sa bouche, est facilement reconnaissable à ses bandes
claires longitudinales sur un corps allongé et sombre. Ce corps est porteur de
trois épines venimeuses (une à l’avant de la nageoire dorsale et deux à l’avant
des nageoires pectorales). Ces épines sont tranchantes et recouvertes d’une
denture rétrograde et sont enveloppées dans un « manteau » qui se déchirera en
cas de piqûre (13). Certaines espèces possèdent des glandes à venin à leur base
(Noturus, Iclaturus) (15) mais cependant la glande à venin ne
fonctionne pas comme chez certaines espèces où la peau doit être reculée pour
évacuer le poison dans la plaie. Le venin est sécrété en permanence et les
épines sont constamment recouvertes de ce venin (9) ce qui explique que même de
très faibles éraflures peuvent causer de fortes envenimations.
Les venins marins sont des structures instables presque exclusivement formées de
protéines. Les réactions observées peuvent être de trois types : toxique (même
réaction pour tout le monde), allergique (sensibilité individuelle), ou de
sensibilisation (réaction violente à une seconde piqûre : c'est l’anaphylaxie
ainsi nommée par le prince Albert de Monaco au siècle dernier
(physalie/chiens)). La plupart de ces venins sont neurotoxiques, une substance
neurotoxique s’attaque à la transmission de l’influx nerveux entraînant une
paralysie progressive de toute activité musculaire : danger pour les muscles
respiratoires ; ils peuvent être hémotoxiques, attaquant les parois vasculaires
et être responsables d’hémorragies, enfin cardiotoxiques ou dermatonécrotiques
(7).
Dans
les accidents rapportés par piqûre de masouran, les douleurs violentes
qualifiées d’atroces et insupportables, voir plus que celle par poisson pierre
(14) atteignent leur paroxysme dans les 2 à 3 heures suivant la piqûre, comme
pour le poisson pierre qui est porteur d’un venin de type cobraïne (11). Ces
douleurs qui vont rapidement diffuser à tout le membre atteint, génèrent une
anxiété et une angoisse du fait bien souvent de l‘ignorance de l’origine de la
piqûre. Elles s’accompagnent très souvent d’un malaise général avec nausées,
vomissements, vertiges, agitation, lipothymies et parfois peuvent être
syncopales. Les réactions locorégionales et manifestations générales seront plus
ou moins sévères dépendant du nombre et de la profondeur des piqûres mais aussi
de l’état de la victime.
Les complications respiratoires, cardiovasculaires et neurologiques ou un état
de choc signent la gravité de l’envenimation et nécessitent une prise en charge
hospitalière. La piqûre peut être létale, mais les cas rapportés dans la
littérature sont exceptionnels (14).
Localement les plaies qui peuvent être superficielles à type d’égratignures ou profondes et souvent hémorragiques, sont parfois multiples du fait d’un contact avec un banc de poissons, ce qui en fait un facteur de gravité, la réponse à l’envenimation étant dose dépendante. Le (ou les) point de piqûre peut être lacéré si l’épine recouverte de ses petites dents a été retirée, la plaie hémorragique et les risques de surinfections secondaires et de nécrose importants d’où la nécessité de bien désinfecter ces plaies et de mettre systématiquement la victime sous antibiotique. Une couverture antitétanique sera bien évidemment assurée.
Comme pour toute piqûre venimeuse la prise en charge immédiate consiste à allonger la victime, à immobiliser le membre atteint et à le surélever et de rassurer en attendant l’évacuation.
Une des
caractéristiques de ce venin comme beaucoup d’autres venins d’animaux marins est
d’être thermolabile. La chaleur va dégrader les protéines du venin. Il est
conseillé dans les minutes qui suivent la piqûre d’approcher l’extrémité
incandescente d’une cigarette à un centimètre de la peau ou immerger la zone
atteinte dans de l’eau chaude à 40° pendant ½ heure (mais attention aux
brûlures ! l'eau du bain de bébé est à 37°, alors il vaut mieux essayer
vous-même avant…). La température critique d’apparition d’une brûlure cutanée
est de 44°, une nécrose surviendra pour 1h à 45°, ou 3s à 60°, donc ne pas
dépasser 40°(12). Un appareil de thermothérapie peut être utilisé (Thermostick®)
qui permet une diffusion précise de la chaleur au moyen d’un disque applicateur
afin d’amener la peau à une température locale de 42°(3).
La symptomatologie douloureuse très parlante devra bien souvent faire appel à
des traitements antalgiques majeurs et les dérivés morphiniques sont souvent
utilisés dans ces accidents.
Le traitement symptomatique des manifestations générales liées à une
envenimation sévère sera fait en milieu hospitalier et la victime gardée en
observation.
Le cas présenté ici nous a semblé intéressant du fait du tableau sévère d’envenimation auquel il est rattaché et ceci du fait certainement de la multiplicité des points de piqûres et peut être des antécédents d’envenimation par serpents venimeux retrouvés à l’interrogatoire (réactions croisées) ? Cette étude permet également de rappeler la prise en charge immédiate de toute piqûre par poisson venimeux marins, sous entendu bien sur que la victime ait connaissance de cette dangerosité.
BIBLIOGRAPHIE :
(1) BALESTRA C.,
Hippocampe
(2) BAXTER M., Dangers of the sea and shore. ICHTHOS, J.L.B. SMITH Institute of
Ichthyology 1995.
(3) BOVARD M., Plongée Magazine juin-juillet 1999.
(4) CHOW LOKE MENG, Guide to dangerous marine animals of Singapore.
(5) EDMONDS C., Dangerous Marine Creatures 1989.
(6) GOOLAUB B., Medical Home Visit Services, Rose Hill, Ile Maurice.
(7) GRUMBERG P., Octopus N°13.
(8) GRUMBERG P., Octopus N°17.
(9) HORST, Moosleitner Gefahrliche Meerestiere.
(10) MAILLAUD C., Le grand livre de la chasse sous-marine et de la plongée
libre.
(11) MILOCHAU P. et PLANTIN P., Revue du Praticien. Médecine Générale 4/06/2000.
(12) QUERUEL P., Octopus n°14
(13) TERASHIMA H., Albion Fisheries Research Centre, Ile Maurice.
(14) SMITH M., Sea And Shore Dangers.
(15) YARBROUGH J., Alert Diver. The Magazine of Divers Alert Network,
juillet-août 2000.
visa comité lecture : 29/11/2004
mise
en ligne : 30/11/2004
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