ARESUB

LES ACCIDENTS DE PLONGÉE A MAYOTTE

ÉTUDE ET PRISE EN CHARGE EN 2001

Dr J-F. LEPERE

Table ronde de Médecine de Plongée de l’Océan Indien

Grand Baie - Ile Maurice - 12 Octobre 2001

PLAN :

1. présentation de l’Île de Mayotte
2. la plongée à Mayotte
3. la prise en charge des accidents de plongée à Mayotte en 2001
4. les accidents de plongée graves survenus à Mayotte de 1996 à 2001
5. perspectives d’avenir

1.     Présentation de l'île de Mayotte

Mayotte, l'une des îles de l'archipel des Comores, est située dans la partie ouest de l'Océan Indien entre le continent africain et Madagascar, à l'entrée nord du Canal du Mozambique.

L'île bénéficie du statut hybride de Collectivité Départementale française, pour laquelle les lois de la République ne s'appliquent que "sur mention expresse".

Elle est distante de la métropole de 8.000 km et de 1.500 km de l'île de la Réunion.

D'une superficie de 374 km², elle comprend deux îles principales, la Petite Terre (16 km², chef-lieu : Dzaoudzi) et la Grande Terre (348 km², chef-lieu : Mamoudzou), ainsi qu'une trentaine d'îlots épars.

La population était estimée à 150 000 habitants en 2000.

Le climat y est de type tropical humide avec une saison des pluies, ou été austral, d'octobre à mars et une saison sèche, ou hiver austral, d'avril à septembre. La température moyenne annuelle est de 25,6° avec un écart de température de 3,4° en moyenne entre la saison humide et la saison sèche. Mayotte bénéficie d'un peu plus de 8 heures de soleil par jour.

Comme les autres îles des Comores, Mayotte est d'origine volcanique. Les côtes sont très découpées: on y trouve des baies profondes bordées de mangroves, des caps rocheux et des presqu'îles.

Il y a un million d'années, Mayotte était entourée d'un récif frangeant qui a ensuite évolué en un récif barrière du fait, entre autres, de l'enfoncement progressif de l'île.

L'île est donc maintenant bordée d'une barrière récifale de 160 km de long, presque continue, coupée par une dizaine de passes. Cette barrière délimite l'un des plus vastes lagons coralliens du monde, d'une superficie de 1500 km². Sa largeur varie de 3 à 15 km. Sa profondeur est en moyenne de 30 à 50 mètres, elle peut atteindre 80 mètres dans les passes.

Le lagon mahorais se différencie des autres par la présence au sud de l'île d'une double barrière récifale de 18 km de long, particularité que l'on ne retrouve que dans deux autres endroits du monde (en Nouvelle-Calédonie et aux îles Fidji).

2.     La plongée à Mayotte

a)      Les différentes formes de plongée

La pratique de la plongée de loisir se pratique à Mayotte presque exclusivement aux seins de clubs, au nombre de 10 en 2001 (9 structures commerciales et 1 associative). Les clubs de Mayotte sont soumis à la réglementation française régissant la pratique de la plongée de loisir.

La capacité de sortie de ces clubs est actuellement de 130 plongeurs environ. On assiste depuis quelques années à une augmentation importante de cette capacité. Elle était de 50 jusqu'en 1995 et de 75 en 1999. Cette progression est due à la création en 2000 et 2001 de 3 nouvelles structures commerciales et à l'achat récent par certains clubs de bateaux de plus grande capacité.

La pratique de la plongée hors club reste une activité marginale.

La chasse sous-marine sportive, qui est interdite dans le lagon mais autorisée au-delà de la barrière, est également quantitativement peu pratiquée.

Le braconnage en scaphandre, grand pourvoyeur d'accidents à la Réunion, ne semble pas exister à Mayotte.

            La plongée professionnelle est extrêmement ponctuelle. Les derniers travaux sous-marins effectués ont été ceux de l'aménagement du port en eaux profondes de Longoni en 1992. Le travail en milieu hyperbare à Mayotte est également soumis aux textes réglementaires français.

b)      Les conditions de plongée loisir

De la terre vers le large, plusieurs types de milieux se succèdent dans le lagon mahorais.

• Les récifs frangeants: d'une longueur totale de 180 km et d'une largeur moyenne de 300 m, ils sont constitués de platiers récifaux, souvent non dégradés, et d'herbiers de faible profondeur (inférieure à 10 mètres).

• La partie centrale du lagon: elle est parsemée des nombreux récifs coralliens et de "patates".

• La pente interne de la barrière: elle est caractérisée par la présence de nombreux pâtés coralliens où éponges et coraux mous prolifèrent.

• La pente externe de la barrière: elle est dotée d'éperons riches en coraux branchus ou de grands tombants. L'eau y est particulièrement claire et la rencontre de gros pélagiques y est fréquente.

• Les passes: d'une profondeur de 60 à 80 m, les courants peuvent y être puissants lors des périodes de grandes marées.

Mayotte dispose de deux réserves marines : la réserve intégrale de pêche de Longogori, dite de "la Passe en S", et le parc marin et terrestre de Saziley. Créées respectivement en 1990 et 1991, ces deux réserves situées à l'est de l'île occupent une superficie de 13,2 et 21,5 km², soit un peu plus de 2% du lagon.

Afin de préserver les fonds coralliens, les principaux sites de plongée du lagon sont équipés de bouées d'amarrage. L'ancrage est strictement interdit dans les 2 réserves marines.

La plongée dans le lagon s'effectue le plus souvent dans des conditions idéales. La température moyenne de l'eau varie, selon la saison de 24° à 30°C. La turbidité de l'eau est en général très faible. La barrière récifale protège l'intérieur du lagon de la houle du large. Les vents, et donc le clapot, sont modérés. Hormis dans les passes, le courant est quasi nul.

La richesse de la vie sous-marine sur les platiers, les "patates" et le long des tombants permet d'effectuer de très belles plongées à des profondeurs raisonnables (10 à 20 mètres).

Il n'y a pas d'épaves à explorer à Mayotte. Les grands prédateurs (grands requins…) restent à l'extérieur de la barrière.

Toutes ses caractéristiques font que la plupart des plongées se font à Mayotte dans des conditions favorables de sécurité.

3.     La prise en charge des accidents de plongée à Mayotte en 2001

a)      La prise en charge pré-hospitalière

Les textes de loi régissant la plongée de loisir et professionnelle en métropole sont applicables à Mayotte. Il en est de même pour les textes relatifs à la sécurité des navires. Des contrôles réguliers sont maintenant effectués par les services concernés : Gendarmerie Nationale, Affaires maritimes, Direction de la Jeunesse et des Sports…

Les embarcations des clubs de plongée de Mayotte sont donc équipées du matériel d'assistance et de secours aux plongeurs prévu par l'arrêté du 22 juin 1998, ainsi que du matériel de sécurité exigé par les textes relatifs à la sécurité des navires.

En l'absence d'un réseau de téléphonie mobile, l'alerte des secours était faite à partir d'émetteurs VHF, mais sans réelle veille de sécurité permanente à terre, de type canal 16. La mise en place progressive de la téléphonie mobile à Mayotte depuis le début de l'année 2001 permettra une amélioration notable des communications avec les secours à terre.

b)      Le transfert vers l'hôpital

Il n'existe pas à Mayotte de service d'assistance médicalisée de type SAMU ou SMUR, ni de centre régulateur des urgences du type Centre 15.

Les transports sanitaires vers le Centre Hospitalier de Mamoudzou ne sont que très rarement médicalisés et peuvent être effectués par les ambulances des Sapeurs-Pompiers ou des dispensaires.

Les Sapeurs-Pompiers du Service Départemental d'Incendie et de Secours (SDIS) réceptionnent les appels du 18 de toute l'île, mais leur compétence d'intervention sur place est limitée, faute de moyens suffisants, à une zone géographique limitée à un rayon d'une dizaine de kilomètres autour de Mamoudzou et à Petite terre. Ils disposent d'ambulances de type VSAB équipées de matériel d'oxygénothérapie normobare. L'effectif du SDIS ne comporte pas de médecin, ni d'unité de secours en mer.

Les dispensaires ruraux gérés par la DASS de Mayotte, implantés dans chaque commune de l'île, disposent chacun d'une ambulance équipée de matériel d'oxygénothérapie. Ces ambulances peuvent, sur demande du SDIS ou du médecin responsable du dispensaire, effectuer des transferts vers l'hôpital de Mamoudzou. Les dispensaires ne sont pas équipés pour recevoir des accidents de plongée graves nécessitant une réanimation cardio-respiratoire intensive. Ces transferts ne peuvent pas toujours être médicalisés du fait de la faiblesse de la densité médicale en zone rurale (un médecin pour des communes de 5000 à 8000 habitants). Les chauffeurs-ambulanciers de la DASS ne sont pas encore tous titulaires de la qualification d'ambulancier.

Il n'y a pas de possibilité d'évacuation héliportée à Mayotte.

c)      La prise en charge hospitalière

L'accueil des urgences est assuré par le Centre Hospitalier de Mamoudzou qui dispose d'un service des urgences et d'un service de réanimation médicale polyvalente (13 lits). Le service de radiologie est équipé d'appareil de tomodensitométrie corps entier (absence d'IRM).

Il n'y a pas de caisson de recompression à Mayotte. Les victimes d'un accident de plongée nécessitant un traitement par oxygénothérapie hyperbare (OHB) sont transférées au Centre Hospitalier de Saint-Pierre de la Réunion.

Dans l'attente de leur évacuation vers l'hôpital de Saint-Pierre, les patients victimes d'un accident grave de plongée sont pris en charge par le service de réanimation de l'hôpital de Mamoudzou. Ils reçoivent, en sus des soins non spécifiques aux accidents de plongée, un traitement associant :

• une oxygénothérapie normobare au masque,

• un remplissage vasculaire,

• l'administration IV de vasodilatateurs et de corticoïdes,

• l'administration SC d'héparine de bas poids moléculaire.

Les évacuations, avec accompagnement médical, sont faites par avion sur les vols réguliers du seul opérateur aérien assurant la liaison Mayotte-Réunion : Air Austral. Il y a pour l'heure un vol quotidien pour Saint-Denis au départ de Pamandzi (Petite-Terre). La durée du vol est de 2 heures. L'accidenté effectuera à la Réunion le trajet de Saint-Denis à Saint-Pierre par voie terrestre.

Dans des conditions idéales (accident le matin, vol sur la Réunion dans l'après-midi), l'accidenté atteindra le caisson dans un délai d'une dizaine d'heure. En pratique, tous les accidents de plongée survenus ces dernières années à Mayotte ont été transférés, au plus tôt, le lendemain.

Si la prise en charge initiale des accidents de plongée au niveau des clubs est correcte du fait de la détention sur les embarcations du matériel d'assistance et de secours aux plongeurs prévus par les textes réglementaires français, la prise en charge médicale et hospitalière présente d'importantes insuffisances. Les plus criantes sont :

• la faiblesse du système d'alerte,

• l'absence de service d'aide médicale urgente (SAMU, SMUR) et la faiblesse des transports sanitaires rarement médicalisés,

• l'absence de caisson de recompression sur place et l'importance des délais nécessaires pour atteindre le caisson le plus proche, compromettant l'efficacité de la recompression thérapeutique.

4.     Les accidents de plongée graves survenus à Mayotte de 1996 à 2001

L'équipement des clubs en matériel de premiers secours et les ressources actuelles des structures sanitaires de Mayotte (médecins libéraux, dispensaires et centre hospitalier) permettent une prise en charge correcte des accidents bénins de plongée.

En moyenne chaque année 2 à 3 plongeurs sont hospitalisés 24 heures pour surveillance après un incident de plongée : non-respect des procédures de décompression après une plongée saturante ou troubles fonctionnels atypiques survenant après une immersion. Aucun de ces incidents n'a évolué après une oxygénothérapie normobare vers un accident de décompression avéré.

Les barotraumatismes ORL nécessitant un avis spécialisé sont pris en charge par l'oto-rhino-laryngologiste de l'hôpital de Mamoudzou, seul ORL exerçant à Mayotte. Les examens para-cliniques spécifiques à cette spécialité sont limités à l'audio-tympanométrie.

Durant la période 1996-2001 (1^er semestre) :

-  on ne déplore pas de décès au cours ou suite à une plongée en scaphandre ;

-   un jeune mahorais pratiquant la chasse sous-marine en apnée est décédé en immersion. L'examen externe du corps, en l'absence d'autopsie, a conclu à une hémorragie cérébrale.

Pour la plongée de loisir en scaphandre, on recense sur cette période 1996-2001 six accidents sévères relevant d'une oxygénothérapie hyperbare (tableau 1).

Il s'agit de 6 accidents de décompression (ADD) se répartissant en :

• 4 ADD de l'oreille interne,

• 1 ADD médullaire,

• 1 ADD ostéo-arthro-musculaire.

On ne relève ni d'ADD cérébral ou pulmonaire, ni de surpression pulmonaire.

Quatre de ces ADD ont été transférés à la Réunion à J1 de l'accident, un à J2 (bend étiqueté tendinite dans un premier temps) et un à J5 (retard à la consultation initiale puis au diagnostic pour un ADD vestibulaire).

Ce dernier ADD vestibulaire ne présentait plus de troubles fonctionnels, ni d'anomalies aux examens para-cliniques, à son arrivée au CH de St-Pierre. Il n'a donc pas reçu de traitement hyperbare.

Parmi les cinq ADD traités par OHB, deux accidents cochléo-vestibulaires conservaient des séquelles à la fin du traitement :

• surdité de perception pour l'un,

• persistance de vertiges après 15 séances d'OHB pour l'autre.

Cette série est trop faible numériquement pour retrouver une relation entre retard à la mise en œuvre de l'OHB et fréquence des séquelles; relation unanimement reconnue par la communauté scientifique hyperbariste.

Tableau 1. Les accidents de plongée graves survenus à Mayotte et transférés à la Réunion

*  : disparition des troubles à l'admission au CH de St-Pierre (à J5 de l'accident)
^¤   : remontée lente (arrêts 10' à 30 m et 10' à 20 m, durée totale de l'immersion: 42' )

L'âge moyen des accidentés est assez élevé (45 ans).

L'analyse des conditions de déroulement de ces plongées retrouve pour chacune d'elles un ou plusieurs facteurs de risque d'accident (tableau 2).

Cinq des six plongées sont à l'extérieur de la courbe de sécurité MN 90, dont une est hors tables (plongée successive à 67 mètres).

Un des plongeurs, non équipé d'un ordinateur, n'a pas respecté la durée du palier indiqué par la table MN 90 (après une plongée de profil anormal type "yo-yo").

Trois des plongeurs présentaient un antécédent médical pouvant favoriser l'accident observé :

• "léchage" médullaire non exploré un mois auparavant / ADD médullaire,

• déficit audiométrique par traumatismes sonores professionnels / ADD cochléo-vestibulaire,

• 3 interventions chirurgicales de la cheville / ADD ostéo-articulaire.

Pour l'un des accidents, on ne retrouve qu'une mauvaise condition physique : nuit courte (plongée peu saturante avec respect allégué des indications d'un ordinateur).

Tableau 2. Analyse des facteurs de risques

5.     Perspectives d'avenir

Plusieurs mesures, envisageables à plus ou moins long terme, permettraient une amélioration des différents temps de la prise en charge des accidents de plongée à Mayotte. L'objectif étant à terme de respecter les recommandations de la 2^ème conférence européenne de consensus sur le traitement des accidents de décompression de la plongée de loisir (Marseille, 1996) qui sont, entre autres:

• la disponibilité d'oxygène sur le lieu de plongée,

• la présence d'une chambre de recompression accessible dans un délai de une à quatre heures,

• l'élaboration d'un plan de secours et d'évacuation avant toute plongée.

a)      Amélioration de la prise en charge pré-hospitalière

Actuellement le point faible de ce temps dans la prise en charge d'un accident de plongée est, en l'absence d'un centre de veille VHF de type canal 16, l'alerte des secours à  terre.

L'installation, en cours, d'un réseau de téléphonie mobile à Mayotte permettra très prochainement d'éliminer ce problème. Les personnes ayant à leur bord un accidenté pourront alors prévenir le SDIS ou le dispensaire le plus proche afin de préparer un accueil à terre, selon un plan de secours à établir.

Mayotte n'est pas rattachée à un comité régional de la FFESSM, mais dépend directement du comité directeur national. Pour ce qui est des aspects médicaux, l'île est rattachée à la commission nationale médicale et de prévention. L'éloignement nuit à l'efficacité de ces structures sur l'île.

La création à Mayotte d'un comité régional et d'une commission médicale régionale contribuerait à l'amélioration de la prise en charge pré-hospitalière des accidents. Cette commission médicale pourrait :

• sensibiliser, et si besoin, assurer la mise à niveau des moniteurs et dirigeants de club à la prise en charge des accidents,

• participer à l'élaboration d'un plan de secours et d'évacuation,

• promouvoir l'équipement des clubs en une trousse d'urgence plus "étoffée" que celle prévue par l'arrêté du 22 juin 1998, comme cela a été fait à la Réunion.

b)      Amélioration des conditions de transfert vers l'hôpital

Par manque de moyens humains et matériels, l'envoi d'un véhicule sanitaire équipé d'oxygénothérapie normobare sur les lieux d'un accident ne peut pas être assuré systématiquement. Il est encore plus difficile d'envoyer un médecin sur place.

Dans les années à venir le SDIS devrait pouvoir intervenir sur l'ensemble de l'île, l'augmentation progressive de son parc ambulancier et de ses effectifs humains est programmée.

L'amélioration de la prise en charge des urgences par le Centre hospitalier a été retenue comme un des axes prioritaires du Schéma Territorial d'Organisation Sanitaire (STOS) 2000-2005 de Mayotte par l'Agence Régionale d'Hospitalisation Réunion-Mayotte.

c)      Amélioration de la prise en charge hospitalière

L'accès à un caisson dans un délai de une à quatre heures ne pourra être obtenu qu'avec l'installation de cet équipement sur l'île.

Au vu de l'important déficit de l'offre de soins à Mayotte, l'ouverture au sein du Centre hospitalier de Mayotte d'une chambre hyperbare n'est pas actuellement, à juste titre, considérée comme une priorité par les autorités sanitaires locales.

Très prochainement la construction d'un deuxième quai du port en eaux profondes de Longoni nécessitera la présence sur le site d'un caisson de secours pour les plongeurs professionnels chargés des travaux. A l'instar de ce qui se passa à la Réunion en 1982, le rachat éventuel de ce caisson à la fin des travaux permettra peut-être d'équiper l'hôpital de Mamoudzou à un coût compatible avec les possibilités financières de cet établissement.

date de mise en ligne : 10/3/2002

ASSOCIATION RÉUNIONNAISE DE MÉDECINE SUBAQUATIQUE ET HYPERBARE
Siège social : Groupe Hospitalier Sud Réunion, BP 350, 97448 Saint-Pierre cedex, Île de la Réunion
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