ARESUB

LE DIAGNOSTIC DES ACCIDENTS DE PLONGÉE

Extrait de : 
La prise en charge pré-hospitalière des accidents de plongée à l’île de la Réunion
Mémoire pour le Diplôme Inter Universitaire de Médecine Hyperbare et Subaquatique

Dr Hartmann GAUSS

Février 2000

La classification physiopathologique habituellement utilisée pour les accidents de plongée n’est pas adaptée à la situation de la régulation médicale, qui est une médecine au téléphone à orientation clinique. Dans la littérature il existe une classification descriptive, qui respecte des critères morphologiques, cliniques, étiopathologiques, chronologiques, et évolutives.

Nous optons pour une classification simple, à usage clinique immédiat, selon les recommandations du jury de la 2^e conférence européenne de consensus. Pour poser le bon diagnostic de prime abord, il faut répondre à 3 questions, qui nous semblent cruciales :

• Derrière les symptômes principaux, quels sont les signes cliniques associés ?

• A quelle phase de la plongée sont apparus ces symptômes ?

• Existe-t-il un contexte à risque ?

La sémiologie

Les manifestations cutanées sont le plus souvent attribuées aux incidents bénins de décompression type I, mais il faut guetter les signes annonciateurs d’évolution vers un ADD grave : asthénie inexpliquée, malaise, lipothymie, angoisse, agitation, nausée, pâleur, toux, céphalées...  Les « moutons » de grande étendue avec crépitation neigeuse à la palpation sont également à considérer comme élément de gravité. L’emphysème sous-cutané du cou ou de la face doit orienter de principe vers la surpression pulmonaire. Et il ne faut pas confondre « puces » et paresthésies des membres inférieurs ou de l’hémicorps. Le moindre doute justifie une surveillance hospitalière à proximité du caisson hyperbare.

La même méfiance s’impose devant la douleur musculaire, osseuse ou articulaire. Rappelons que les bends sont le plus souvent de localisation mono-articulaire, ou concerne un seul membre, alors qu’une symptomatologie douloureuse hémicorporelle ou des deux membres inférieurs doit faire suspecter un accident neurologique. D’ailleurs la douleur des bends est majorée à la mobilisation, ce qui n’est pas le cas des dysesthésies de l’ADD neurologique. Si le diagnostic différentiel pose problème – avec notion de traumatisme ou douleur préexistante – il sera toujours prudent d’opter pour l’épreuve thérapeutique hyperbare. Une piqûre ou morsure venimeuse peut provoquer une douleur violente.

La douleur en coup de poignard rachidien est à rechercher activement dans l’histoire de maladie, elle est signe prémonitoire de l’ADD médullaire. La douleur thoracique en plongée fait penser aux chokes dans le cadre d’un accident de décompression sévère, ou à la surpression pulmonaire lors d’une remontée à risque. Devant la douleur épigastrique le barotraumatisme gastrique est à craindre ; en conséquence la surveillance hémodynamique et la recherche d’un pneumopéritoine s’impose. Mais les gastralgies peuvent également être signe d’hypercapnie.

Les céphalées s’intègrent dans le tableau clinique du barotraumatisme des sinus avec notion de sang dans le masque du plongeur ; mais elles peuvent annoncer une hypercapnie quand elles sont associées à l’essoufflement.

L’otalgie oriente vers le barotraumatisme de l’oreille. L’otorragie extériorisée confirme la perforation tympanique. Est-ce qu’il y a une atteinte cochléaire – donc de l’oreille interne ? Encore plus que l’otoscope, c’est le diapason qui sera utile à la recherche d’une surdité de perception : l’épreuve de latéralisation de Weber est de réalisation rapide et facile ; la latéralisation dans l’oreille saine, contre latérale, plaidera pour le barotraumatisme de l’oreille interne, et signera l’indication d’OHB. Les vertiges ne sont pas typiques dans ce contexte ; il s’agit donc classiquement d’une atteinte cochléaire pure.

Au lieu de conclure trop vite à un banal « mal de mer » devant l’existence de vertiges, de nausées et de vomissements, il faut plutôt penser à l’ADD de l’oreille interne, rechercher un nystagmus, et objectiver des troubles d’équilibre : la déviation des index, la latéro-pulsion au Romberg, les troubles de la marche. Le syndrome vestibulaire périphérique ainsi réalisé est complet et harmonieux, c’est à dire toutes les déviations lentes se font dans le même sens. Les signes d’accompagnement sont la pâleur, les sueurs, et la bradycardie ; une surdité peut être associée.

Un grand effort doit être fait quant à l’examen neurologique. Il s’agira d’un véritable dépistage minutieux et systématique de tout signe médullaire ou cérébral. Une observation neurologique type peut être utile dans ce contexte. Ce dépistage doit inclure la recherche des signes suivants :

• paresthésie des membres, déficit sensitif partiel : différenciation au piqué touché, sensibilité à la vibration, orientation positionnelle, sensation localisée de chaud,

• troubles sphinctériens, rétention urinaire, reflex anal, hypoesthésie périnéale,

• graduation de la force musculaire de 0 à 5 (score ASIA), état des réflexes,

• signes cérébelleux, ataxie,

• déficit visuel, nystagmus, asymétrie des paires crâniennes,

• troubles de langage, mnésiques, de la vigilance, du comportement.

Même quand l’examen neurologique est normal, la moindre notion d’un déficit transitoire – disparu – doit faire considérer le diagnostic d’ADD neurologique, qui est l’urgence hyperbare par excellence. L’examen clinique exhaustif ne doit retarder ni la mise en route du traitement ni l’évacuation du patient.

La PC est souvent dramatique en plongée, elle peut survenir dans bon nombre de circonstances (tab. 2). Il incombe de rechercher des symptômes de surpression pulmonaire et de noyade.

D’autres signes associés sont d’une grande valeur pour le diagnostic d’accident de plongée. D’une part les signes généraux comme l’état de choc, d’autre part les signes respiratoires sont des arguments en faveur d’un accident grave tel que la surpression pulmonaire ou l’ADD neurologique avec chokes. Il faut systématiquement rechercher des signes de surpression pulmonaire : l’hémoptysie, le pneumothorax, et l’emphysème sous-cutané du cou. En cas de prise en charge plus tardive, l’apparition de troubles hémodynamiques opte pour l’évolution d’ADD en MDD. Le tableau 1 résume la sémiologie des accidents de plongée.

Tableau 1 : la classification sémiologique des accidents

Les phases de la plongée

Savoir à quel moment les signes sont apparus – par rapport au déroulement de la plongée – est d’une importance primordiale. En déduction de leur physiopathologie, une classification chronologique des accidents en fonction des phases de la plongée paraît évidente.

Les céphalées à la descente orientent vers le barotraumatisme des sinus, ceux apparus au fond feront suspecter l’hypercapnie en particulier, alors qu’en fin de palier ou après la plongée les céphalées vont faire craindre un ADD cérébral débutant.

Le vertige, déclenché par stimulation calorique asymétrique à l’immersion, est signe toxique lié à la pression partielle d’un gaz quand il apparaît au fond, peut être transitoire plutôt en début de remontée dans le cadre du vertige alternobarique, mais apparaît beaucoup plus en fin de palier – voire après la plongée – quand il s’agit de l’ADD vestibulaire. Quand le vertige est constaté dans le bateau, il est beaucoup trop souvent pris pour un mal de mer.

Le polymorphisme des signes neurologiques centraux peut rendre le diagnostic difficile, mais là encore la connaissance de leur chronologie peut être d’une aide précieuse. Ainsi apparus au fond ils sont conséquence directe de la pression d’un gaz, alors que provoqués en fin de remontée il faut penser à la surpression pulmonaire. Dans le cadre de l’ADD cérébral ils débutent en fin de palier de décompression ou après l’émersion.

L’hydrocution est une PC à l’immersion, la syncope hyperalgique à la descente est plutôt barotraumatique. Responsable d’accident mortel « inexpliqué » au fond la PC dépend encore de la toxicité d’un gaz, qui est fonction de la profondeur de la plongée. Mais il faut la craindre surtout lors d’une remontée rapide – signant la surpression pulmonaire jusqu’à preuve du contraire. Le tableau 2 résume la chronologie des signes.

Une particularité évolutive de la symptomatologie des bends est à souligner : d’apparition souvent insidieuse, la douleur va s’accentuer seulement plusieurs heures après la plongée. Ce caractère progressif peut être à l’origine d’une prise en charge tardive. Il n’en est parfois pas autrement avec l’ADD médullaire, quand l’existence de ‘petits’ signes annonciateurs n’inquiète pas le plongeur.

Tableau 2 : la classification chronologique des accidents

Les contextes à risque

Pas seulement la prévention passe par la connaissance des facteurs de risque, aussi le diagnostic des accidents de plongée est plus aisé si un contexte favorisant est reconnu. A ce propos il est particulièrement utile de savoir, si une plongée est saturante ou non. Pour calculer les paliers de décompression, les tables de la MN 90 font référence. En utilisant ces tables il peut être définie une courbe de sécurité, grâce à laquelle on peut distinguer par un simple coup d’œil la plongée qui nécessite des paliers de décompression – qui est donc saturante – de celle qui ne l’est pas. Il suffit de connaître la profondeur P en mètres et la durée T en minutes pour situer le point correspondant (fig. 3).

Le caractère saturant d’une plongée expose au risque d’ADD. Il est statistiquement prouvé qu’un plongeur, qui – au contraire – ne dépasse pas la profondeur de 30 mètres et qui reste au dessus de la courbe de sécurité, court 6 fois moins le risque d’ADD par rapport à la moyenne des plongeurs. Les facteurs de risque associés sont énumérés dans le tableau 3. Quant à l’effort pendant la plongée, il favorise l’apparition des bends ; le membre atteint est souvent celui qui est le plus sollicité lors de l’effort.

Nous avons déjà souligné le rôle de la dysfonction équipressive de la trompe d’Eustache dans la genèse des barotraumatismes de l’oreille. La notion de forcing tubaire au début de la descente rend donc probable l’étiologie barotraumatique d’un vertige ; et en cas de céphalées, les pathologies ORL préexistantes aident à orienter vers l’origine sinusienne.

Les circonstances de survenue d’une surpression pulmonaire sont tellement caractéristiques, que son diagnostic est improbable en l’absence de facteurs de risque associés. Ainsi c’est rarement le plongeur expérimenté – à moins qu’il soit pris de panique – mais le débutant, qui est sujet à risque. Il s’agit donc le plus souvent d’une plongée non saturante. Une PC et une noyade exposent d’elles même au risque de surpression pulmonaire, par remontée – souvent rapide – d’un patient inconscient.

Tableau 3 : la classification circonstancielle des accidents

date de mise à jour  : 24/2/2002

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