EXAMEN DE NON
CONTRE-INDICATION
A LA PLONGÉE
Dr Cyril D'ANDRÉA
résumé de l'intervention à la réunion ARESUB du 8 août 2007
CERTIFICAT MEDICAL :
Avant de réaliser la visite de non contre-indication à la plongée, quelques
notions sur la réalisation et les responsabilités de chaque médecin sont
nécessaires. Tout médecin doit donner des soins consciencieux et conformes aux
données actuelles de la science, d’où l’intérêt des réunions de formation
médicale continue. Lors de la rédaction d’un certificat médical nous avons une
responsabilité à la fois pénale, ordinale, civile, mais aussi auprès des caisses
sociales (la Sécurité Sociale). Comme le rappelle Caillaux (Arch Mal Cœur Vaiss,
2006), le rédacteur du certificat est soumis à une responsabilité pénale (non
prise en charge par son assurance) selon les articles 221-6 (homicides
involontaires), 222-19 (blessures involontaires), 226-13 (secret professionnel),
441-7 (faux certificats) et 223-1 (mise en danger d’autrui même sans préjudice).
Il est également soumis à une responsabilité civile basée sur les articles 1382
et suivants et peut être invoqué un préjudice physique, moral, d’agrément et
financier (pour tous, et en particulier les sportifs de haut niveau). Par
ailleurs, il a une responsabilité ordinale qui peut aller de l’avertissement au
blâme jusqu’à la suspension, basée sur l’article 28 du code déontologie
(certificat de complaisance), 76 (manière de rédaction du certificat), 4 (secret
professionnel). Enfin, il est soumis à une responsabilité vis-à-vis des caisses
sociales ; en effet, les articles 321-1 rappellent que « le but de la Sécurité
Sociale est la couverture des frais de médecine …. et non pour permettre aux
gens d’effectuer des sports de loisir ou de compétitions » et L.315 « en cas de
non respect des règles d’établissement des feuilles de soins… sanctions
financières prises à l’encontre des auteurs des actes ou des prescriptions ».
Les peines peuvent être le remboursement de sommes indues, amendes, voire une
interdiction de donner des soins aux assurés sociaux. La loi du 5 avril 2006, L
3622-1, stipule que « la première délivrance d’une licence sportive est
subordonnée à la production d’un certificat médical attestant l’absence de
contre-indication à la pratique de l’activité physique ou sportive » (http://www.legifrance.gouv.fr).
VISITE DE
NON CONTRE-INDICATION :
C’est un examen médical long : de 30 à 60 minutes suivant le plongeur et le lieu
où est effectué l’examen (cabinet médical, milieu hospitalier, centre
médico-sportif).
L'INTERROGATOIRE :
Temps essentiel de l’examen clinique, il va permettre de rechercher les
antécédents médico-chirurgicaux, la prise de médicaments (en particulier les
médicaments à visée cardiologique, neurologique, ...) mais aussi les antécédents
sportifs, sports pratiqués, symptômes lors de la pratique de ces sports
(malaise, palpitation, précordialgie, …), la prise éventuelle de drogues (tabac,
cannabis, alcool, …) et d’apprécier l’état psychologique du futur plongeur.
D’ailleurs, on se renseignera sur son expérience en plongée (apnée ou bouteille,
niveau, nombre de plongées, accidents et incidents lors des plongées antérieures
tel que des barotraumatismes ou un accident de décompression). On doit faire
remplir une fiche de renseignements signée par le patient que l’on conservera
dans son dossier médical. Ceci permettra d’éviter la dissimulation d’une
pathologie contre-indiquée et connue du patient, ce dernier s’engageant
par ailleurs, sur le fait qu’il n’ait pas été contre-indiqué par un autre
confrère. Chez la plongeuse, on évoquera le désir éventuel de grossesse.
EXAMEN
GENERAL :
Poids, taille, aspect morphologique et recherche d’une malformation ou d’un
handicap. Examen organe par organe tout en connaissant les contre-indications
définies en février 2007 par la FFESSM (cette liste est indicative mais non
limitative).
EXAMEN
NEUROLOGIQUE :
Il se fera par l’interrogatoire et la recherche de trouble neurologique et
vestibulaire. L’épilepsie constitue selon la FFESSM une contre-indication (comme
chez PADI et NAUI), mais il faut savoir que le BSAC (au Royaume Uni) autorise la
plongée en l’absence de crise depuis 5 ans et sans traitement. Plus récemment,
Almeda et al (Epilepsia, mai 2007) ont fait une revue de la littérature sur les
risques encourus par les épileptiques lors de la plongée et préconisent de faire
plonger les épileptiques après 4 ans sans crise même sous traitement (à
condition qu’ils ne soient pas sous sédatifs) en limitant la profondeur
maximale à 10m avec un binôme ayant des bases de secourisme (mais à la fin de
l’article les auteurs conseillent tout de même au médecin de prendre contact
avec son assurance afin de discuter des implications légales !!).
EXAMEN
OPHTALMOLGIQUE :
Il se fera par l’interrogatoire en recherchant les contre-indications et par
l’acuité visuelle de près et de loin. Comme le souligne Butler (Surv Ophtalm,
1995), il est important que le plongeur puisse lire sous l’eau ses instruments
de lecture et interpréter les signes. Ainsi, en cas de baisse de l’acuité
visuelle, lui conseiller d’utiliser un masque avec des verres correcteurs ou des
lentilles souples hydrophiles (surtout les jetables et journalières), même si
certains utilisent aussi des lentilles rigides et perméables aux gaz. Un fond
d’œil et une consultation spécialisée peuvent être nécessaires en cas de
suspicion de décollement rétinien, d’hypermétropie, de myopie de plus de 5
dioptries ...
EXAMEN
O.R.L. :
Il se fera par la recherche des contre-indications, d’allergies et d’infections
ou inflammations répétées. Une otoscopie avec étude de la mobilité du tympan
associée à une manœuvre de Valsalva. L’audition peut être appréciée par la voix
chuchotée avec au moindre doute une audio-tympanométrie (obligatoire chez
l’enfant de 8-14 ans). On en profitera pour regarder l’état dentaire et se
renseigner sur les difficultés lors des manœuvres équipressives à la descente.
EXAMEN
PNEUMOLOGIQUE :
Interrogatoire à la recherche des signes fonctionnels et des contre-indications.
Il faudra rechercher une cicatrice thoracique et faire un examen habituel. Par
contre on évaluera un syndrome obstructif méconnu ou caché grâce à un appareil
simple comme le PIKO 6. Il va permettre de calculer le rapport entre le volume
expiratoire maximal à la première (VEMS 1) et à la sixième (VEMS 6) seconde, en
effet le VEMS 6 permet d’estimer la capacité vitale (CV) et ainsi le rapport
VEMS 1/VEMS 6 équivaut à VEMS/CV (rapport de Tiffeneau). Swanney (Am J Resp Crit
Care Med, 2000) montre que par rapport à l’EFR le PIKO 6 permettrait de
retrouver un syndrome obstructif avec une sensibilité de 95% et une spécificité
de 97,4%. De même, Vandevoorde (Chest, 2005) dans une étude plus récente
retrouve pour la détection d’un syndrome obstructif et restrictif,
respectivement une sensibilité de 94% et de 83,2% et une spécificité de 93,1% et
de 99,6%. Vandevoorde (Eur Resp J, 2006) montre que l’on peut améliorer la
sensibilité et la spécificité du syndrome obstructif en augmentant la valeur
seuil en fonction de l’âge et du sexe qui doit être chez l’homme et la femme
respectivement de 75,6% et 78,2% < de 20 ans, 71,5% et 73,5% <50 ans). Ainsi, si
on retrouve lors de la réalisation du PIKO 6 (après ajustement à l’âge et à la
morphologie) un rapport <0,8, il faudra réaliser une EFR complémentaire. Chez
l’asthmatique, bien sûr, il faudra de toute façon réaliser une EFR et se référer
aux recommandations de la FFESSM de novembre 2005. Selon les antécédents, on
pourra demander une radio du thorax pour rechercher entre autres des bulles
d’emphysème ; Germonpre et all (Eur J Underw and Hyper Med, dec 2006) montrent
que la pratique de la plongée augmente avec le temps la taille de ces bulles
d’emphysème quel que soit leur type.
EXAMEN
CARDIOLOGIQUE :
L’interrogatoire permettra de rechercher une contre-indication et/ou des signes
fonctionnels. L’interrogatoire concernera la pratique d’autres sports et la
présence de troubles à ce moment-là (douleur thoracique, syncope, palpitations,
…). L’examen clinique sera complété par un test à l’effort (test de Ruffier-Dickson,
test d’effort dynamique). Un électrocardiogramme de repos sera largement
effectué, et toute anomalie nécessitera un avis cardiologique. Dans une
institution, cet électrocardiogramme sera complété par la recherche d’une
bradycardie (compression oculaire, massage carotidien) et la réalisation d’un
test de Flack. Le test de Flack consiste à réaliser une expiration forcée à 40
mm Hg pendant 40 secondes, ce qui entraîne une augmentation des pressions
intra-thoraciques, des cavités droites, de la pression capillaire pulmonaire et
une diminution du retour veineux, du débit cardiaque avec mise en jeu du système
sympathique de contre régulation. Ce test de Flack était déjà présent dans le
guide d’examen médico-physiologique des plongeurs de la FFESSM en 1976. Ce test
permet de reproduire les contraintes des cavités droites que subit le plongeur
et ainsi déterminer son aptitude. Ce test sera couplé à la prise de la Tension
Artérielle (Ehm. Test de Flack et aptitude à la pratique de la plongée sportive,
médecines du sport, 1979). Il pourra être aussi couplé à un ECG pour rechercher
un trouble du rythme ou de la conduction secondaire à la sensibilité du nœud
sinusal à la distension mécanique et aux variations de pression (Bertrand. Test
de Flack, test d’exploration de la fonction sinusale chez les sportifs : à
propos de 351 tests. Arch Mal Cœur, 1987). Au terme de cette consultation des
examens complémentaires (échographie, épreuve d’effort) pourront être demandés.
EN RESUME :
L’examen de non contre-indication à la pratique de la plongée est une
consultation qui prend beaucoup de temps. L’interrogatoire constitue un temps
capital dans la consultation. Le praticien devra bien connaître les
contre-indications fédérales et faire remplir la fiche de renseignements au
futur plongeur. L’examen clinique classique organe par organe sera complété par
une otoscopie avec manœuvre de Valsalva, des évaluations simples comme l’acuité
visuelle, la voix chuchotée, un test de Ruffier-Dickson et/ou STT. La
réalisation d’un Piko6 devrait être systématique. L’ECG de repos sera largement
effectué. En institution, l’examen sera complété par la recherche d’une
bradycardie lors d’un ROC et un test de Flack couplé à l’ECG et à la TA. Des
explorations seront pratiquées selon l’examen clinique (avis spécialisé, EFR,
radio, échographie, épreuve d’effort, bilan biologique, …). Au terme de cette
visite en cas de contre-indication, le patient peut demander un avis auprès de
la commission régionale des médecins fédéraux voire de la commission nationale.
réunion ARESUB : 08/082007
mise
en ligne :
22/06/2008
ASSOCIATION RÉUNIONNAISE DE MÉDECINE SUBAQUATIQUE ET HYPERBARE
Siège social : Groupe Hospitalier Sud Réunion, BP 350, 97448 Saint-Pierre
cedex, Île de la Réunion
http://www.aresub.org
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