L'EXAMEN O.R.L. DE L'ENFANT PLONGEUR
Dr Safar JUHOOR
Table Ronde de Médecine de Plongée de
l'Océan Indien
Île Maurice - 10 et 11 octobre 2001
L'examen O.R.L. de l'enfant plongeur (huit à douze ans) est indispensable, car :
Cette tranche d'âge est plus susceptible d'avoir une dysperméabilité tubaire, facteur de dysbarisme.
Le plus souvent bénin, les accidents barotraumatiques peuvent induire un accident beaucoup plus grave, car la douleur parfois violente qu'ils engendrent va désorienter un enfant plongeur débutant ou mal encadré avec possibilité de remontée en catastrophe ou même de noyade.
L'examen O.R.L. de l'enfant se fait en présence d'un parent qui connaît bien les antécédents de l'enfant. L'interrogatoire sera adapté et orienté vers les antécédents O.R.L. (rhinopharyngite, otites, sinusite, angine) et les autres maladies infectieuses de cet âge tel que les oreillons et les méningites qui peuvent entraîner une surdité de perception. On recherchera un terrain allergique familial, un asthme devant une toux nocturne spasmodique, une allergie médicamenteuse notamment une allergie à l'aspirine. Les antécédents chirurgicaux rhino-sinusiens et surtout otologiques seront recherchés (paracentèse, aérateurs transtympaniques, mastoïdectomie).
L'examen débute par l'inspection. On regarde respirer l'enfant spontanément et ont fait expirer l'enfant sur le miroir de Glatzel pour apprécier la ventilation nasale.
La rhinoscopie antérieure éventuellement complétée par l'endoscopie nasale à l'optique 30° relève :
l'état de la muqueuse, oedème, pâleur ;
la présence de sécrétions pathologiques ;
les anomalies de l'architecture endonasale ; de gros cornets pâles et œdémateux orientent vers une rhinite allergique.
On recherchera une déviation importante de la cloison nasale et la présence de polype gênant la ventilation nasale.
L'examen de l'oropharynx avec une bonne lumière notera l'état des dents, de l'articulé dentaire, une anomalie de voile du palais et l'état des amygdales palatines.
La rhinoscopie postérieure au miroir ou au nasofibroscope permet de voir le rhino pharynx, la présence de gros reliquat adénoïdien, ou une rhinorrhée postérieure.
L’otoscopie permet de voir l'état du conduit auditif externe et du tympan. Ce dernier peut être normal, cicatriciel, ou perforé.
L'examen au spéculum pneumatique permet de noter toute diminution de la mobilité du tympan.
Cette otoscopie sera systématiquement complétée par une tympanométrie et une audiométrie tonale.
En fonction du contexte clinique et des données de l'examen O.R.L., d'autres examens complémentaires peuvent s'avérer nécessaires :
Une radiographie, voire une tomodensitométrie des sinus,
Des tests d'allergie,
Des explorations fonctionnelles respiratoires,
Une plongée simulée en caisson hyperbare.
Dans la pratique courante, deux affections peuvent compromettre l'aptitude de l'enfant plongeur :
L'otite séro-muqueuse à tympan fermé,
La rhino-sinusite allergique avec polypose nasale et/ou bronchospasme.
L'otite séreuse est beaucoup plus rare après l'âge de huit ans, car elle a tendance à guérir spontanément vers la puberté. Cependant, les épisodes de réchauffement de l'otite séreuse avec épanchement inflammatoire occupant l'oreille moyenne constituent une contre-indication temporaire absolue à la plongée en scaphandre autonome et la plongée en apnée : en effet les variations de pression seront transmises au niveau des liquides de l'oreille interne provoquant un barotraumatisme de l'oreille interne, et, les structures neurosensorielles étant écrasées, l'on s'expose à des séquelles cochléo-vestibulaires irréversibles.
Les tympans cicatriciels après évolution prolongée non surveillée de l'otite séreuse sont d'appréciation plus délicate, c'est dans ces cas d'otoscopies anormales que les examens tympanométriques et audiométriques prennent toute leur valeur.
Un tympan terne infiltré de multiples micro-calcifications ou même d'une plaque calcifiée pourra être très fonctionnel, se mobilisant bien lors de la tympanométrie. En revanche un tympan d'aspect normal se révèlera anormalement souple ou cachera de possibles brides cicatricielles au niveau de la chaîne ossiculaire, une petite poche de rétraction atticale ou un exceptionnel cholestéatome à tympan fermé. C'est dire l'importance de la tympanométrie qui doit être systématique. Le tympanogramme permettra de ne pas méconnaître une micro-perforation marginale souvent cachée par une exostose débutante du conduit auditif externe, la perforation tympanique étant une contre-indication temporaire à la plongée.
Un tympan anormalement souple, se déformera de façon indolore lors de l’augmentation de pression et aura tendance à se plaquer vers la paroi interne de la caisse du tympan et donc des fenêtres labyrinthiques et de l’orifice tubaire, rendant toute manœuvre d’équilibration impossible puisque le gradient pressionnel d’ouverture est dépassé. Au dessus de 80 millibars l’ouverture de la trompe d’Eustache est impossible et apparaît un barotraumatisme de l’oreille moyenne et parfois de l’oreille interne. Ces tympans flaccides, exagérément dépressibles sont réparables et on pourra autoriser la pratique de la plongée après myringoplastie de renforcement de très bonne qualité et une période d’observation otoscopique, tympanométrique, de plusieurs mois. Une plongée simulée en caisson hyperbare est souhaitable.
Les surdités de perception dépistées par l’audiométrie peuvent être l’objet d’une contre-indication définitive à la plongée en scaphandre autonome.
La maladie allergique se traduit par un œdème et une hypersécrétion fluctuante de la muqueuse respiratoire dans son ensemble avec parfois au niveau nasal apparition de polypes. Cette obstruction nasale va entraver la libre circulation des courants aériens, donc la fonction d’équipression, à l’origine de barotraumatismes sinusiens. L’activité subaquatique est autorisée lorsque cette muqueuse s’est normalisée.
La polypose naso-sinusienne, rare chez l’enfant, est une contre indication temporaire souvent de longue durée. La pratique de la plongée ne sera autorisée qu’avec la plus grande prudence après vérification tomodensitométrique affirmant l’intégrité des structures osseuses de la base du crâne et de l’orbite, surtout après une chirurgie ethmoïdale de désobstruction nasale. Dans ce cas, la plongée simulée en caisson hyperbare est obligatoire.
Conclusion :
L’examen d’aptitude et la surveillance médicale des enfants plongeurs sur le plan ORL sont dominés par le souci de ne pas méconnaître une cause de dysbarisme chronique évoluant insidieusement et aux conséquences redoutables car définitives, mais aussi le développement d’une maladie allergique avec bronchospasme parfois fatal en plongée.
visa comité lecture : 29/11/2004
mise
en ligne :
1/12/2004
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