ARESUB

PHYSIOLOGIE EN PLONGÉE CHEZ L'ENFANT

Extrait de : "La plongée sous-marine et les enfants", mémoire pour le Diplôme InterUniversitaire de Médecine Hyperbare et Subaquatique.

Docteur Christine BONNAT

15 février 2000

PLAN :

1. l'appareil respiratoire

2. l'appareil cardio-vasculaire

3. la sphère O.R.L.

4. l'appareil locomoteur

5. thermobiologie

6. bibliographie

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A- L’APPAREIL RESPIRATOIRE

ÉTUDE DES VOLUMES PULMONAIRES    (8, 30, 36, 41, 42, 48, 72)

Développement alvéolaire

A la naissance, le nombre d'alvéoles est d'environ 24 millions. La vitesse de multiplication alvéolaire au cours de la première année est très rapide, encore rapide jusqu'à 3 ans, puis plus lente jusqu'à 8 ans. La multiplication alvéolaire cesserait après 8 ans.
On estime entre 300 et 600 millions le nombre d'alvéoles à l'âge adulte.
La taille des alvéoles augmente peu pendant les 3 premières années, puis pro­gresse jusqu'à la fin de la croissance du thorax. 
Ainsi l'augmentation des volumes pulmonaires est liée pendant les 3 premières années à la multiplication des alvéoles, de 3 à 8 ans à la multiplication et à l'augmentation de taille des alvéoles, après 8 ans à l'augmentation de la taille des alvéoles.

Développement des volumes

La capacité vitale (CV), la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF), la capacité pulmonaire totale (CPT) ne sont mesura­bles par spirométrie qu'à partir de 7 ans, âge où la coopération de l'enfant est possible. Avant 7 ans, seule la CRF est mesurable par technique de dilution à l'hélium.  Le volume gazeux intra-thoracique est mesuré par pléthysmographie : il est toujours supérieur à la CRF mesurée. Ceci laisse supposer l'existence d'alvéoles non ventilées au repos.
L'espace mort anatomique (VD) est calculé chez l'enfant à partir de 4 ans par la méthode de Fowler. Il augmente linéairement avec la taille, le poids, la surface corporelle et la CRF.

ETUDE DES PROPRIETES ELASTIQUES    (8, 36, 41, 42, 53, 72)

Résistances statiques

Le tissu élastique est peu abondant à la naissance et augmente progressivement avec l’âge jusqu’à 18 ans.
L'étude des résistances statiques de 3 groupes d'enfants d'âges différents (Fig. 1) montre une élasticité pulmonaire plus faible chez les plus jeunes.

Fig. 1 : Résistances statiques pulmonaires d'après Gaultier.

Résistances dynamiques

L'étude des résistances dynamiques mesurées par méthode des oscillations forcées montre une diminution de ces résistances avec l'augmentation de la taille (augmentation du calibre bronchique, diminution de la compliance trachéale et bronchique.) (Fig. 2).

Fig. 2 : Résistance pulmonaire totale fonction de la taille.

De même la valeur du rapport temps inspiratoire sur temps total est plus faible avant l'âge de 8 ans. L'expiration est plus prolongée avant 8 ans en rapport avec des résistances périphériques plus élevées.

Volume de fermeture

A bas volume pulmonaire, se produit la fermeture des voies aériennes périphériques. Ce volume définie le volume de fermeture (VF). De 6 ans à la fin de l'adolescence il diminue, puis augmente chez l’adulte avec l’âge.
La capacité de fermeture (CF), somme du volume résiduel (VR) et du VF diminue avec l'âge.
La différence CRF-CF augmente avec l'âge (Fig. 3).
Avant 7 ans elle peut être négative témoignant de la fermeture des voies aériennes dans la zone du volume courant. La fermeture des voies aériennes est tributaire de la pression trans-murale conséquence de la pression du recul élastique et des propriétés de la paroi du conduit aérien.  Le jeune enfant a une élasticité pulmonaire faible et des résistances élevées, ceci explique la possibilité d'un piégeage gazeux pulmonaire même à la pression atmosphérique selon Nelson.

Fig. 3 : Niveau de fermeture bronchique.

DEVELOPPEMENT DES ECHANGES GAZEUX    (8, 36, 41, 42, 72)

Travail ventilatoire

La ventilation de repos chez l'enfant a fait l'objet de nombreuses études. Les comparaisons par rapport à l'adulte (après normalisation de la surface corporelle ou du poids) de l'enfant de 4 ans montrent un volume courant (VT) identique (10 ml/kg) et une ventilation alvéolaire identique ( 2,5 l / min.m2).
Par contre, la fréquence ventilatoire est plus élevée chez l'enfant (elle diminue lorsque la taille augmente dans toutes les espèces). Pour un même effort, l'enfant aura un débit ventilatoire plus élevée, donc un travail ventilatoire plus important.
Il semble que la réponse aux stimuli chimiques (CO2 et O2) soit nettement plus faible chez l’enfant en dessous de 4 ans. Les mécano-récepteurs auraient un rôle important chez le tout petit. La maturation complète de la régulation humorale de la ventilation serait atteinte vers 13 ans.

Gazométrie artérielle

Chez l'enfant existe une hypoxie physiologique au repos. La P02 augmente rapidement au cours des 2 premières années, puis plus lentement de 2 à 8 ans. Elle n'atteint un niveau équivalent à celui de l'adulte qu'après 14 ans.

L'augmentation de P02 jusqu'à 8 ans s'explique par l'évolution du volume de fermeture. Avant 8 ans, les voies aériennes se ferment dans la zone du volume courant créant des zones perfusées non ventilées (fig. 4).

Fig. 4 : Relation P0₂ en fonction de l'âge.

CONSÉQUENCES LIÉES A L’IMMERSION    (8, 42, 59, 60, 61)

Lorsque l'on immerge jusqu'au cou un nageur adulte en position verticale, on constate une diminution significative de la capacité vitale (CV) et du volume de réserve expiratoire (VRE) liée à une augmentation du VF.  Il existe un abaissement du niveau ventilatoire de repos (Fig. 5). C'est la conséquence directe de la pression hydrostatique et des variations de volume qu'elle entraîne suivant la loi de Boyle-Mariotte (PxV = constante). Il en résulte une tendance à l'hypoxie partiellement compensée par le déplacement, lié à l'immersion, d'une masse sanguine périphérique vers la circulation pulmonaire.
Aucune étude similaire n’a été faite chez l’enfant mais il est envisageable d’en effectuer l’extrapolation.

Fig. 5 : Abaissement du niveau ventilatoire de repos à l'immersion

RISQUE DE SURPRESSION PULMONAIRE    (8, 41, 42, 53)

Les connaissances imparfaites de la physiologie respiratoire de l’enfant ne permettent pas de savoir si le risque de surpression pulmonaire est plus important chez l’enfant que chez l’adulte lorsqu’il remonte sans expirer d’une profondeur et avec un niveau de remplissage pulmonaire sur le fond donnés.
On doit donc rester sur l’approximation d’un risque potentiel faible à des profondeurs ne dépassant pas 3 à 4 mètres, mais qui augmente ensuite rapidement pour devenir maximum à partir de 10 à 15 mètres.
La transformation de ce risque potentiel en danger réel dépend de la maturité psychologique de l’enfant.

AU TOTAL

Avant l’âge de 3-4 ans, l’immaturité pulmonaire contre-indique la plongée. Cette période se caractérise par un ralentissement de la multiplication des alvéoles, par l’augmentation de leur taille, par une hypoxie physiologique et par des résistances pulmonaires importantes. 

De 3 à 8 ans, il existe un risque d’essoufflement, un risque d’hypoxie, un risque de piégeage gazeux pouvant être à l’origine d’un risque de surpression pulmonaire même localisée. Donc, la fonction respiratoire d’un enfant de moins de 8 ans ne permettrait pas sans risque la pratique de la plongée.

Après l’âge de 8 ans, la fonction respiratoire devient compatible avec la plongée autonome sous réserve de limiter la profondeur maximale, d’utiliser un détendeur à premier étage compensé et pression critique d’ouverture basse.

Un nombre important de paramètres prennent des valeurs comparables à celles observées chez l’adulte. La multiplication alvéolaire est finie. Il n'existe plus de gaz piégés. La compliance spécifique pulmonaire prend une valeur proche de celle de l'adulte. Les valeurs des résistances dynamiques des bronches périphériques, de la PaO2 et du rapport temps inspiré sur la durée totale du cycle respiratoire sont les mêmes que celles de l'adulte.

Mais d'autres éléments atteignent leur maturité plus tardivement. La régulation humorale et le régime ventilatoire (fréquence et volume courant) sont matures vers 13 ans. Les tissus de soutien (fibres d'élastine et de collagène) le sont  vers 18 ans.

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B- L’APPAREIL CARDIOVASCULAIRE

Les effets cardiovasculaires induits par la plongée en scaphandre autonome chez l’enfant n’ont pas été étudiés.

REFLEXE D’IMMERSION    ( 2, 7, 11, 41, 55, 62)

On peut supposer retrouver comme chez l’adulte le réflexe d’immersion. Il s’agit d’une bradycardie associée à une vasoconstriction lors de l’immersion de la face dans l’eau froide. La bradycardie est maximale en 20 à 30 secondes puis la fréquence cardiaque revient à sa valeur initiale.

LES SOUFFLES INNOCENTS CHEZ L’ENFANT    (16, 17, 25, 46, 47, 54, 66, 69, 70)

Lors de l'examen de non contre indication à la plongée subaquatique chez l'enfant, un souffle cardio-vasculaire peut être décelé. Il faut alors déterminer si ce souffle est organique ou anorganique (innocent).

Définition du souffle cardio-vasculaire innocent

Les souffles cardio-vasculaires sont dits innocents s'ils sont entendus chez des enfants indemnes de toute pathologie du cœur et des gros vaisseaux.
Par extension, on inclue dans ce groupe certaines anomalies qui favorisent la formation d'un souffle, telles que thorax plat, absence de cyphose thoracique, pectum excavatum sévère, scoliose.

Fréquence des souffles innocents

La fréquence des souffles innocents chez les enfants est différemment appréciée selon les auteurs.  
Ce type de souffle serait perçu chez un enfant sur deux entre trois et quatorze ans. 
On a pu montrer que 90% des enfants ont un souffle innocent au cours de leur croissance.
Les souffles organiques, eux, ne concernent que 0,5% des enfants.

Physiopathologie du souffle innocent

L'origine et la physiopathologie du souffle cardio-vasculaire innocent restent parfois mal comprises. Les différences de diamètre dans le circuit cardiaque et l'exagération de la vélocité du sang à travers les valves aortiques et pulmonaires seraient des explications plausibles.  
Les souffles innocents sont de faible intensité en général. Ceci explique qu'ils soient inaudibles à l'auscultation traditionnelle, sauf chez l'enfant. En effet, l'enfant a un rythme cardiaque plus rapide que celui de l'adulte, une fluidité sanguine plus importante et une paroi thoracique moins épaisse, ce qui facilite l'audition du souffle.

Souffle innocent et plongée subaquatique    (16, 21, 41, 66)

L'auscultation cardiovasculaire d'un enfant porteur d'un souffle par un praticien spécialiste en cardiologie pédiatrique permet d'avoir un diagnostic juste avec une sensibilité de 96%, une spécificité de 95%, une valeur prédictive positive de 88%, une valeur prédictive négative de 98%.  
Dans l'étude de Smythe et coll., le diagnostic clinique de souffle innocent a été rectifié dans deux cas grâce à l'échographie en "petit défaut septal ventriculaire" et "défaut septal auriculaire" (en fait, foramen ovale patent). Ces deux erreurs n'auraient pas eu de retentissement clinique dans la vie courante ni pour le défaut septal ventriculaire hémodynamiquement insignifiant, ni pour le foramen ovale. 
En plongée subaquatique, l'existence d'un souffle innocent associé à un foramen ovale perméable, ne peut être négligée. En effet, le souffle peut être à l'origine d'une formation accrue de bulles et la présence concomitante d'un foramen ovale perméable peut favoriser une embolie artérielle par shunt droit gauche.

Par ailleurs, la réalisation d'une échocardiographie chez l'enfant normal d'environ 5 ans montrerait régulièrement des turbulences importantes au niveau de l'abouchement de la veine cave inférieure, selon Crubille. Cette constatation est loin d'être négligeable quand on connaît l'importance des turbulences dans la genèse des bulles intravasculaires.

FORAMEN OVALE    (9, 19, 20, 38, 41, 43, 51, 52, 73, 74, 75)

Le foramen ovale (FO) peut rester perméable après la naissance. Selon Moss et all., 40 % des enfants de 7-8 ans présentent ce phénomène (Fig. 6).

Fig. 6 : Pourcentage de fermeture du foramen ovale entre 0 et 20 ans.

Cette déhiscence de la paroi inter auriculaire peut être à l'origine d'un passage de bulles de l’oreillette droite vers l’oreillette gauche puis vers la circulation artérielle en cas d'augmentation de la pression veineuse intrathoracique. Ceci peut se rencontrer lors de la remontée en plongée autonome.

Diagnostic

Un FO perméable est asymptomatique dans la plupart des cas. Lorsqu'une pathologie existe, elle prend la forme d'une embolie paradoxale. L'embolie paradoxale se définit par une ischémie aiguë artérielle sans source d’embole dans la circulation gauche du cœur.
En plongée subaquatique, on peut penser à l'existence d'un foramen ovale perméable s'il existe une ischémie aiguë artérielle sans cardiopathie emboligène, survenant après ou pendant la décompression, alors que les tables de plongée ont été respectées. Le pourcentage d'accident de décompression par embolie paradoxale augmenterait en cas d'élévation de la pression dans l'oreillette droite (manœuvre de Valsalva, toux accidentelle, gonflage de gilet à la bouche) et en cas de sensation de froid.

Examens complémentaires

Les méthodes invasives, cathétérisme veineux et angiographie numérisée, ont été abandonnées au profit de l'échographie cardiaque de contraste, méthode de bonne sensibilité. Au cours d'une séance d'échographie bidimensionnelle, on pratique une injection intraveineuse de produit de contraste détectable par les ultrasons (solution saline préalablement agitée pour créer des micro cavitations). Si le produit de contraste se retrouve dans les cavités gauches du cœur, le shunt droit gauche est prouvé. Pour augmenter la sensibilité de l'examen une manœuvre de Valsalva et/ou de toux peut être réalisée. 
Boussuges et coll. mettent en avant l'échographie transoesophagienne de contraste, encore plus sensible et plus spécifique que l'échographie trans thoracique. Il leur parait intéressant de coupler cet examen avec une tomodensitométrie et IRM cérébrale lors d'un accident de décompression. Cependant, l'échographie trans oesophagienne est une méthode invasive qui pourrait difficilement être employée en dépistage chez des plongeurs sains.

AU TOTAL

Chez l'adulte, on conçoit que la possibilité d'un accident de décompression par embolie paradoxale due à un Foramen Ovale perméable existe tout en restant peu fréquente (à l'origine des accidents immérités). 
Mais chez l'enfant, on peut se demander si la fréquence ne pourrait pas être augmentée par les faits suivants :

• l'enfant est souvent porteur d'un souffle innocent générateur de turbulences et donc de formation accrue de bulles ;

• l'échographie de l'enfant à cinq ans montre des turbulences importantes à l'abouchement de la veine cave inférieure (source de bulles) ;

• le pourcentage de FO perméable est plus élevé que chez l'adulte ;

• la présence d'alvéoles pulmonaires perfusées non ventilées, avant 8 ans, entraîne un dégazage moins bon en cas de présence de bulles et un risque augmenté d'accident de décompression.

Ces particularités cardiovasculaires confrontées à celles de la maturation pulmonaire de l'enfant laissent également supposer une grande modification dans la cinétique des gaz inertes par rapport à l'adulte.
Ceci rend totalement aléatoire la transposition à l’enfant des tables de plongée établies pour l'adulte.

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C- LA SPHERE O.R.L.

L’OREILLE    (8, 12, 13, 28, 71)

L'otite barotraumatique est le principal facteur d'incident et d'échec en plongée chez l'enfant.
Classiquement la trompe d'Eustache est plus large, l'isthme moins marqué, l'orientation des muscles péri staphylins est différente par rapport à l'adulte. Pour Delonca cela aboutirait à une plus grande perméabilité tubaire expliquant la plus grande fréquence des otites chez l'enfant. 
Selon Bylander qui a étudié la physiologie comparée de la trompe d'Eustache chez l'enfant et chez l'adulte, il existe des pressions d'ouverture et de fermeture tubaire voisines, mais une fonction d'ouverture de l'orifice musculaire nettement moins bonne chez l'enfant entraînant, lors de la descente, l'impossibilité de réaliser une béance tubaire volontaire : seules les manœuvres de Valsalva ou de Frenzel sont possibles. C'est la seule différence fonctionnelle entre l'enfant et l'adulte.
Par contre, chez l’enfant, on note la plus grande fréquence de deux pathologies :

• la maladie allergique quiescente à développement pré pubertaire avec polypose et / ou bronchospasme ;

• l’otite séromuqueuse et ses séquelles.

Delonca rapporte une statistique américaine selon laquelle 25 % des enfants "tout-venant" présentent des troubles auditifs ignorés par otite séreuse.  Parallèlement, une étude finlandaise par Virolainen et all., se basant sur des examens systématiques effectués chez 1207 enfants scolarisés de 7 à 8 ans, a montré que 50 % de ceux-ci ont présenté au moins une otite asymptomatique. Ceci dicte une attitude préventive.

Le dépistage des affections de l'oreille moyenne impose, outre l'examen clinique, la réalisation d'un tympanogramme, au moins lors de la première consultation, complété par un test de plongée soit en Caisson Hyperbare, soit en piscine lors des premiers entraînements. Dans ce cadre, soulignons le problème, largement sous-estimé, de l'incompréhension des manœuvres d'équilibration tympanique à l'origine de certains échecs.

LES FORMATIONS LYMPHOÏDES PHARYNGÉES    (8, 22)

L’hypertrophie des formations lymphoïdes pharyngés (végétations adénoïdes, amygdales palatines et linguales) peut gêner les manœuvres d’équilibration des pressions par obstruction de la trompe d’Eustache.
Les végétations adénoïdes présentes à la naissance subissent un développement maximum jusqu’à l’âge de 5 à 7 ans puis ont tendance à involuer. Elles ne sont plus obstructives chez les enfants de 8 à 12 ans qui n’ont pas de problèmes infectieux rhino sinusiens ou otologiques à répétition.

Fig. 7 :  Les végétations et la trompe d'Eustache.

LES SINUS    (8)

Les sinus maxillaires sont présents chez l’enfant après 3 ans.
Les sinus frontaux se développent plus tardivement et n’apparaissent qu’après 6 ans.
Les ostiums de communication sinus-fosses nasales ne présentent pas de différence par rapport à ceux de l'adulte. Ce sont donc uniquement les sinus maxillaires qui pourraient poser des problèmes en plongée précoce (entre 3 et 6 ans).
Le risque de pathologie sinusienne baro­traumatique est lié à la fréquence des infections rhino-pharyngées chez l'enfant.

LES DENTS    (26)

La pathologie dentaire en milieu subaquatique se trouve subordonnée au froid, à la pression, à la conception de l’embout intra-buccal et à des facteurs de l’environnement (sel, pollution, animaux ou végétaux urticants). 
Le parodonte (gencive libre, gencive attachées, muqueuse alvéolaire, ligaments alvéolo-dentaires) est atteint par les frottements, les surcharges occlusales, des intolérances au caoutchouc. Les parties molles (joues, lèvres, langue) subissent l’action des substances chimiques et de germes. Les dents sont agressées par le froid et la pression. L’articulation temporo-mandibulaire peut être lésée par surmenage.
Une mauvaise hygiène buccale favorise l’évolution des atteintes parodontales.
Comme l'adulte, l'examen médical annuel des plongeurs devrait être mis à profit pour effectuer un contrôle de l'état dentaire.
Le plus souvent non anatomique, les embouts peuvent blesser la gencive au niveau des freins médians ou des brides latérales.
On veillera à choisir une taille d'embout buccal adapté et dans la période de la chute des dents lactéales, on s'assurera que le maintien en bouche du détendeur reste correct.

AU TOTAL

Une vigilance accrue s'impose lors des premières plongées : il faudra empêcher de laisser plonger les enfants enrhumés. Il faudra également utiliser un masque adapté (petit volume, bien adapté au visage, nez isolé type masque de chasse) facilitant les manœuvres d'équilibration.
La fréquence des otites séro-muqueuses infra cliniques nécessite un examen O.R.L. de qualité avec audio-tympanogramme.

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D- L’APPAREIL LOCOMOTEUR    (8, 14, 39, 40, 42, 65)

A 18 ans (âge de la plongée professionnelle) la croissance physiologique n'est pas terminée (fin à 20 ans pour les filles, 25 ans pour les garçons). Chez l'enfant, il existerait un risque théorique de trouble de la croissance par mauvaise désaturation au niveau des cartilages de conjugaison. Qu'en est-il exactement ?

Depuis 1983, l'équipe de Carrier et Duvallet étudie deux groupes d'enfants de 7 à 13 ans : l'un constitué de nageurs, l'autre de plongeurs. Différents paramètres morphométriques et radiolo­giques (points d'ossification) sont utilisés. Il n'a pas été établi actuellement de différence significative entre ces groupes. 
Sfytestad et Boelkins ont effectué chez 36 rats mâles en atmosphère Héliox (mélange Oxygène-Hélium) 1 à 7 plongées successives, de 1 à 5 ATA (1 ATA = 10 mètres d'eau) suivies de décompressions explosives. Ils n'ont pas mis en évidence de changements significatifs au niveau des fémurs des animaux sacrifiés ni d'anomalie osseuse chez les 18 survivants des décompressions explosives. Les mêmes auteurs, en utilisant des rats en croissance comprimés à 21 ATA, puis décomprimés après 2, 3, 5, 8, 10 semaines ont montré une réduction significative de l'augmentation du poids corporel et des noyaux épiphysaires plus petits par rapport au groupe témoin. Tous ces phénomènes ont été compensés par un régime alimentaire adapté apportant une supplémentation calorique. Ceci est à mettre en relation avec l'augmentation de déperdition calorique en ambiance Héliox.

Donc, même si la transposition à l'enfant est difficile, on peut noter que des conditions extrêmes de plongée n'ont eu aucun retentissement sur la croissance. Il semble que le problème des troubles de la croissance liés à la pratique de la plongée chez l'enfant, si l'on doit toujours s'en méfier, a été largement surestimé. Quant au risque de décom­pression au niveau du cartilage de conjugaison, il semble illogique. En effet, cette zone aurait une période tissulaire plus courte que l'os adulte car elle est le siège d'un débit circulatoire important (apport des nutriments et cellules nécessaires à la croissance).
Le risque ostéo-articulaire de l'enfant plongeur est surtout lié au port de charges lourdes (bloc, plombs) pouvant léser les noyaux d'ossification. D'où la nécessité d'utiliser des bouteilles de faible capacité, dont le poids reste modéré, bien sanglées sur le dos par l'intermédiaire d'un "back-pack".
Le transport du matériel avant la plongée, hors de l’eau sera effectué par les adultes.

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E- THERMOBIOLOGIE    (8, 21, 63)

Le froid est le principal facteur limitant la plongée chez l'enfant.
Le métabolisme basal augmente de la naissance à 1 an, passe par un maximum de 1 à 3 ans, reste élevé jusqu'à l'âge de 7 ans puis décroît jusqu’à l’âge adulte.

Variations du métabolisme basal par kg de poids corporel (a) et vitesse de croissance (b).

En cas d'agression thermique modérée au repos, l'enfant maintient aussi bien sa température centrale que l'adulte. En effet, le handicap constitué par un panicule adipeux mince et un rapport surface corporelle/poids élevé, (ce rapport est égal à 380 cm2/kg chez un enfant de 8 ans alors qu’il est de 280 cm2/kg chez l’adulte) est compensé par une thermogenèse plus élevée et une réaction vaso-constrictive plus rapide et plus importante entraî­nant une modification des flux thermiques régionaux.
La déperdition maximale de chaleur chez l'enfant se situe au niveau de la tête, du cou et du tronc.
Toutefois, en cas d'agression thermique à l'effort comme le réalise la plongée dans une eau à température inférieure à 34°C (température de confort thermique dans l'eau), le bilan thermique de l'enfant devient défavorable et ce d'autant plus que l'enfant de moins de 7 ans a un métabolisme basal qui reste élevé.
On a pu démontrer sur des groupes d'enfants nageant à vitesse constante dans de l'eau à 20,3°C que le taux de refroidissement diminue de façon linéaire avec l'âge. 
On note que les filles, dotées d'un pannicule adipeux plus isolant, se refroidissent moins vite que les garçons.

A l'opposé le risque d'hyperthermie et de déshydratation inévitable en plongée est favorisé par l'exposition même courte au soleil en combinaison de néoprène en raison de l'inefficacité des mécanismes de thermolyse.

La prévention est donc primordiale, elle comporte un équipement adapté avec cagoule, une éducation nutritionnelle sans augmenter de façon inconsidérée les apports nutritionnels. Il faut apprendre à l'enfant à s'hydrater avant et après la plongée, par exemple en absorbant de l'eau et du sucre.

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F- BIBLIOGRAPHIE

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date de mise à jour : 2002

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